一、肿瘤的基本概念
定义:恶性肿瘤是一类以细胞异常分化、增殖失控为特征的疾病,具有侵袭和转移能力。
生物学特征:
发生机制:多因子、多步骤的过程,涉及致癌因子启动、促癌因子作用、基因突变(癌基因活化、抑癌基因失活)等。
转移机制:包括局部浸润、淋巴道和血道转移,涉及细胞黏附性降低、运动能力增强、血管生成等。
病理特征:细胞异型性增加、核分裂象增多、染色体异常、浸润性生长等。二、肿瘤的流行病学
全球与中国发病情况:
中国癌症发病率和死亡率居全球前列,肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌为主要类型。
男性常见肿瘤:肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌。
女性常见肿瘤:乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌、食管癌。
趋势与分布:
发病率总体上升,死亡率近年略有下降。
发病年龄高峰在60-74岁,农村地区发病率和死亡率高于城市。
中国癌症谱与西方国家差异显著(如食管癌、胃癌、肝癌高发)。三、病因与预防
主要病因:
化学因素:吸烟(肺癌等)、酒精(消化道癌)、高脂饮食(乳腺癌、结肠癌等)、职业暴露(石棉、苯等)。
物理因素:电离辐射、紫外线。
生物因素:病毒(HPV、EBV、乙肝/丙肝病毒)、细菌(幽门螺杆菌)、寄生虫。
遗传因素:家族性肿瘤综合征(如BRCA突变、林奇综合征等)。
预防策略:
一级预防:消除危险因素(控烟、健康饮食、环境保护)。
二级预防:早发现、早诊断、早治疗(筛查高危人群)。
三级预防:改善生活质量、延长生存。四、临床特征与副肿瘤综合征
常见症状:早期多无症状或非特异性,易误诊。
副肿瘤综合征:
由肿瘤分泌激素或免疫反应引起,常见于小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等。
表现包括:发热、恶病质、高钙血症、低血糖、神经病变、皮肤病变等。五、肿瘤的筛查与早期发现
筛查原则:针对高危人群,方法需敏感、安全、经济。
中国高发肿瘤筛查:
食管癌:内镜碘染色活检。
胃癌:血清胃蛋白酶原检测 + 胃镜。
肝癌:AFP + 超声。
鼻咽癌:EB病毒抗体检测。
常见预警信号:如不明肿块、久治不愈溃疡、吞咽困难、咳血、便血等。六、肿瘤的诊断
诊断步骤:详细病史、体格检查、辅助检查(病理、影像、实验室)。
病理学诊断:组织病理学为金标准,细胞病理学辅助。
影像学检查:
X线、CT、MRI、PET、超声、核素扫描等。
用于定位、定性、分期及疗效评估。
内镜检查:直接观察并取活检。七、肿瘤分期(TNM系统)
T(原发肿瘤):大小及侵犯范围。
N(淋巴结转移):区域淋巴结受累情况。
M(远处转移):有无远处转移。
分期组合:分为I-IV期,指导治疗及预后判断。
体能状态评估:Karnofsky(KPS)或ECOG评分,评估患者耐受治疗的能力。八、肿瘤标志物
分类:
癌基因/抑癌基因:如EGFR、HER-2、p53等。
蛋白类标志物:AFP(肝癌)、CEA(消化道癌)、CA125(卵巢癌)、PSA(前列腺癌)等。
酶类:ALP、LDH、NSE等。
临床意义:辅助诊断、疗效监测、复发预警,但需结合其他检查(存在假阳性/假阴性)。九、肿瘤的治疗1. 外科治疗
根治性手术:早期肿瘤。
辅助性手术:联合放化疗。
姑息性手术:缓解症状、减少负荷。
预防性手术:高危人群(如家族性息肉病)。2. 放射治疗
根治性放疗:敏感肿瘤(鼻咽癌、淋巴瘤等)。
姑息性放疗:缓解骨转移疼痛、梗阻等。
不良反应:急性(皮肤黏膜反应)和远期损伤(肺纤维化、第二原发癌)。3. 内科治疗(1)化疗
作用机制:干扰DNA合成、转录、微管功能等。
药物分类:
烷化剂(环磷酰胺、顺铂)
抗代谢药(5-FU、甲氨蝶呤)
抗生素类(阿霉素、博来霉素)
植物药(长春碱类、紫杉醇)
激素类(他莫昔芬、芳香化酶抑制剂)
治疗策略:
新辅助化疗:术前缩小肿瘤。
辅助化疗:术后清除微转移。
姑息化疗:延长生存、缓解症状。
毒副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、神经毒性等。(2)靶向治疗
单克隆抗体:利妥昔单抗(CD20+淋巴瘤)、曲妥珠单抗(HER-2+乳腺癌)、西妥昔单抗(EGFR+肠癌)。
小分子抑制剂:
伊马替尼(BCR-ABL、C-KIT)
吉非替尼/厄罗替尼(EGFR突变肺癌)
克唑替尼(ALK融合肺癌)
索拉非尼/舒尼替尼(肾癌、肝癌)
其他:血管生成抑制剂(贝伐单抗)、蛋白酶体制制剂(硼替佐米)。(3)免疫治疗
免疫检查点抑制剂:PD-1/PD-L1抗体(纳武利尤单抗、帕博利珠单抗)、CTLA-4抗体(伊匹木单抗)。
细胞因子:干扰素、白介素-2。(4)内分泌治疗
用于激素敏感性肿瘤(乳腺癌、前列腺癌)。十、疗效评价与毒副作用管理
疗效标准:RECIST(实体瘤)或WHO标准,分为完全缓解CR、部分缓解PR、疾病稳定SD、疾病进展PD。
毒副作用防治:
骨髓抑制:G-CSF、输血。
恶心呕吐:5-HT3( 5 - 羟色胺 3 型受体)拮抗剂、地塞米松。
心脏毒性:监测心功能、限制蒽环类总量。
神经毒性:剂量调整、营养神经药物。
靶向药物毒性:皮疹、腹泻、高血压等,对症处理。十一、展望
肿瘤治疗趋向个体化、综合化,结合基因检测指导靶向与免疫治疗。
早期筛查、预防和新型药物研发是未来重点。
肿瘤内科副主任医师水平模拟试卷
考试说明:本试卷满分100分,考试时间150分钟。请根据题目要求,在答题卡上选择正确答案。第一部分:单选题 (共15题,每题1分,共15分)
本部分侧重考察基础理论、核心概念与共识指南。
根据我国最新的癌症统计数据,目前在中国男性和女性中,发病率均位居前五位的恶性肿瘤是:A. 肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌B. 肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌C. 肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌、黑色素瘤D. 胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、鼻咽癌答案:B解析:原文【发病和死亡情况】部分明确指出,男性前五位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌;女性前五位为乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌、食管癌。因此,肺癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、肝癌(女性为第五位)是男女共有的高发癌种,B选项最符合。A中的乳腺癌并非男性高发,C中的前列腺癌和黑色素瘤不符合我国癌谱,D中的宫颈癌和鼻咽癌非男女共有前五。
关于恶性肿瘤的侵袭和转移,下列描述错误的是:A. 是一个多阶段、多步骤的复杂过程B. 肿瘤细胞分泌的移动因子(AMF)能激活其运动能力C. 新形成的毛细血管缺陷多,是癌细胞进入循环的主要部位D. 所有类型的癌细胞均能轻易穿过厚壁的小动脉壁答案:D解析:原文【肿瘤的概念】中关于转移的部分明确指出,癌细胞“很难穿过厚壁的小动脉”。A、B、C选项均是文中描述的正确机制。D选项的“所有”和“轻易”过于绝对,与事实不符。
在肿瘤的TNM分期系统中,“Tis”代表:A. 原发肿瘤无法评估B. 无原发肿瘤证据C. 原位癌D. 肿瘤最大径≤2cm答案:C解析:原文【肿瘤的临床分期】部分明确定义:Tx指原发肿瘤不能评估,T₀指无原发肿瘤证据,Tis指原位癌。这是AJCC/UICC TNM分期系统的标准定义。
美国癌症协会(ACS)对普危、无症状人群结直肠癌筛查的推荐中,不包括以下哪一项?A. 每年进行一次高敏感度的粪隐血检测B. 每5年进行一次纤维乙状结肠镜检查C. 每3年进行一次多靶点粪DNA检测D. 从40岁开始,每10年进行一次结肠镜检查答案:D解析:根据表8-1-1,ACS推荐普危人群从≥50岁开始进行结直肠癌筛查。D选项将年龄提前至40岁,且筛查间隔(每10年结肠镜)虽然正确,但起始年龄错误,因此不符合推荐。A、B、C选项均是表中列出的可接受方案。
下列肿瘤标志物与肿瘤的对应关系中,特异性相对最高的是:A. 癌胚抗原(CEA)——结直肠癌B. 甲胎蛋白(AFP)——原发性肝细胞癌C. 糖类抗原19-9(CA19-9)——胰腺癌D. 神经元特异性烯醇化酶(NSE)——小细胞肺癌答案:B解析:文中指出,AFP是原发性肝细胞癌“最灵敏、最特异的标志物”。CEA在多种消化道肿瘤、肺癌等中均可升高;CA19-9在胰腺癌、胆管癌中特异性较好,但也见于其他胃肠道肿瘤;NSE对小细胞肺癌和神经内分泌肿瘤有提示作用,但溶血等因素可致假阳性。相比之下,AFP在持续高水平时对肝细胞癌的诊断特异性最强。
新辅助化疗的主要目的不包括:A. 消灭术前可能存在的微转移灶B. 降低肿瘤分期,提高手术切除率C. 根据术后病理评估化疗敏感性D. 替代手术作为根治性治疗手段答案:D解析:新辅助化疗是局部治疗(手术/放疗)前进行的化疗,其目的是A(早期控制微转移)、B(使肿瘤缩小利于手术)、C(体内药敏试验)。它不能替代手术,而是为手术创造更好条件的综合治疗一部分。对于某些肿瘤(如肛管癌),放化疗后可达到临床完全缓解,可能免于手术,但这不是新辅助化疗的普遍定义。
使用环磷酰胺(CTX)或异环磷酰胺(IFO)时,为预防其代谢产物丙烯醛引起的出血性膀胱炎,通常需要同时使用:A. 美司钠(Mesna)B. 亚叶酸钙(CF)C. 右丙亚胺(Dexrazoxane)D. 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)答案:A解析:原文【抗肿瘤药物的毒副反应及防治】中明确说明,美司钠可与丙烯醛结合,形成无毒的化合物,从而保护膀胱黏膜,是预防环磷酰胺(CTX)或异环磷酰胺(IFO)所致出血性膀胱炎的标准用药。
关于抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Cetuximab)的临床应用,正确的是:A. 适用于所有晚期结直肠癌患者的一线治疗B. 其疗效与肿瘤组织的KRAS基因突变状态无关C. 对于KRAS/NRAS野生型的晚期结直肠癌患者有效D. 主要毒副作用是心脏毒性和肺纤维化答案:C解析:根据靶向治疗部分,西妥昔单抗的疗效与EGFR下游的KRAS基因状态密切相关。仅KRAS/NRAS野生型的结直肠癌患者才能从西妥昔单抗治疗中获益。A、B选项错误。其主要毒副作用是痤疮样皮疹和腹泻,而非心、肺毒性(D错误)。
下列哪种化疗药物的剂量限制性毒性主要是心脏毒性?A. 顺铂(Cisplatin)B. 阿霉素(Doxorubicin)C. 博来霉素(Bleomycin)D. 长春新碱(Vincristine)答案:B解析:蒽环类药物(阿霉素)的慢性心肌毒性与累积剂量密切相关,是其最重要的剂量限制性毒性。顺铂的剂量限制性毒性是肾毒性和神经毒性;博来霉素是肺纤维化;长春新碱是神经毒性。
根据WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1),关于“疾病进展(PD)”的定义,正确的是:A. 所有目标病灶最长径总和增加≥10%B. 出现一个或多个新病灶C. 非目标病灶明确进展,但目标病灶稳定D. 目标病灶最长径总和增加≥20%且绝对值增加≥5mm,或出现新病灶答案:D解析:RECIST 1.1标准明确规定,PD需满足:靶病灶直径总和较基线或已记录的最小值增加≥20%,且绝对值增加≥5mm;或出现一个或多个新病灶;或非靶病灶明确进展。A选项数值错误;B和C选项描述不完整,必须结合靶病灶变化或单独满足新病灶条件。
“副肿瘤综合征”最常发生于以下哪种恶性肿瘤?A. 肝细·胞癌B. 甲状腺乳头状癌C. 小细胞肺癌D. 前列腺腺癌答案:C解析:原文【恶性肿瘤的临床特征】中明确指出,“最常合并副肿瘤综合征的恶性肿瘤是小细胞肺癌,可能因为它是神经内分泌来源的肿瘤。”
对于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者,辅助内分泌治疗的首选药物通常是:A. 他莫昔芬(Tamoxifen)B. 甲地孕酮(Megestrol)C. 芳香化酶抑制剂(如来曲唑)D. 氟维司群(Fulvestrant)答案:C解析:根据国内外乳腺癌治疗指南,对于绝经后激素受体阳性乳腺癌患者,第三代芳香化酶抑制剂(如:来曲唑、阿那曲唑、依西美坦)在疗效上优于他莫昔芬,已成为标准辅助内分泌治疗方案。他莫昔芬更多用于绝经前患者或特定情况。
在肿瘤细胞的转移过程中,对溶解基底膜起关键作用的物质是:A. 血管内皮生长因子(VEGF)B. 基质金属蛋白酶(MMPs)C. 上皮-间质转化(EMT)相关转录因子D. 血小板衍生生长因子(PDGF)答案:B解析:原文【肿瘤的概念】中描述侵袭过程时提到:“基质金属蛋白水解(MMP2)活性增加,溶解了基底膜层黏连蛋白,癌细胞脱离原发病灶侵袭或穿过基底膜”。VEGF主要促血管生成,EMT是细胞表型改变,PDGF主要与间质细胞生长相关。
下列哪种情况通常被认为是全身化疗的禁忌证?A. Karnofsky评分70分B. 白细胞计数3.8×10⁹/LC. 轻度肝功能异常(转氨酶2倍上限)D. 恶病质,伴多器官功能衰竭答案:D解析:化疗禁忌证包括全身衰竭或恶病质(KPS<60)、多器官功能衰竭等。KPS 70分(A)表示生活可自理,可考虑化疗;白细胞>3.5×10⁹/L(B)通常可接受化疗;轻度肝损(C)需调整剂量或慎用,但非绝对禁忌。D选项患者一般状况极差,无法耐受化疗。
免疫检查点抑制剂(如帕博利珠单抗)发挥抗肿瘤作用的主要机制是:A. 直接杀伤肿瘤细胞B. 抑制肿瘤血管生成C. 阻断T细胞抑制信号,恢复其抗肿瘤活性D. 作为抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)媒介答案:C解析:PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断肿瘤细胞利用PD-L1与T细胞上的PD-1结合所传递的抑制信号,从而解除对T细胞的抑制,恢复其识别和杀伤肿瘤细胞的功能。A是化疗药作用;B是抗血管生成药作用;D是利妥昔单抗等抗体药物作用机制之一。第二部分:多选题 (共10题,每题2分,共20分)
本部分难度高于单选,侧重知识整合、鉴别诊断与治疗方案的综合选择。少选、多选、错选均不得分。
下列哪些是我国开展的特色肿瘤筛查方案?A. 低剂量螺旋CT用于肺癌筛查B. 内镜下碘染色用于食管癌筛查C. 血清胃蛋白酶原(PG)联合问卷用于胃癌初筛D. 甲胎蛋白(AFP)联合超声用于肝癌高危人群筛查E. 乳腺钼靶用于乳腺癌筛查答案:B, C, D解析:A(低剂量螺旋CT)和E(乳腺钼靶)是国际通用的筛查方法,并非我国特有。原文【肿瘤的普查和早期发现】中明确提到,我国特有的筛查包括食管癌(内镜碘染色)、胃癌(PG+问卷/胃镜)、肝癌(AFP+超声)、鼻咽癌(EBV抗体)等。
与吸烟关系密切的恶性肿瘤包括:A. 肺癌B. 膀胱癌C. 胰腺癌D. 宫颈癌E. 口腔癌答案:A, B, C, E解析:原文【病因和预防】部分指出,吸烟是肺癌最主要因素,还是口腔癌、咽喉癌、食管癌和肾盂癌的主要致病因素,也与胰腺癌、膀胱癌、肾癌以及胃和子宫颈癌相关。因此A、B、C、E均正确。D选项宫颈癌主要与HPV感染相关,吸烟是协同因素,但非“主要”或“密切”关系,题目问“关系密切”,需从严选择基于原文明确指出的癌种。
下列哪些基因/分子改变与靶向药物的应用直接相关?A. HER-2基因扩增——曲妥珠单抗B. EGFR敏感突变——吉非替尼C. BCR-ABL融合基因——伊马替尼D. KRAS突变——西妥昔单抗E. ALK融合基因——克唑替尼答案:A, B, C, E解析:A、B、C、E均是经典的靶点-药物配对。D选项错误,KRAS突变是西妥昔单抗和帕尼单抗(抗EGFR单抗)的阴性预测标志物,即存在突变时使用这些药物无效,因此不是“应用相关”,而是“禁忌相关”。
肿瘤患者出现高钙血症,可能的原因包括:A. 广泛骨转移B. 肿瘤分泌异位甲状旁腺素相关蛋白(PTHrP)C. 肿瘤分泌破骨细胞激活因子D. 长期卧床E. 合并原发性甲状旁腺功能亢进答案:A, B, C, D, E解析:肿瘤相关高钙血症主要由骨转移导致骨破坏(A)或肿瘤分泌体液因子(如PTHrP、破骨细胞激活因子等,B、C)引起。长期卧床(D)可加剧骨吸收。此外,需考虑非肿瘤原因,如合并原发性甲旁亢(E)。因此全选。
关于抗肿瘤药物的毒副作用及处理,正确的有:A. 预防顺铂肾毒性需充分水化、利尿B. 使用伊立替康(CPT-11)后出现延迟性腹泻,应立即使用洛哌丁胺C. 紫杉醇给药前常规使用地塞米松、苯海拉明预防过敏反应D. 阿霉素的累积剂量应限制在550mg/m²以内以预防心脏毒性E. 吉非替尼引起的皮疹可常规使用强效激素软膏控制答案:A, B, C, D解析:A、C、D均为标准处理原则。B正确,伊立替康延迟性腹泻需在第一次稀便时即开始服用洛哌丁胺治疗。E错误,吉非替尼等引起的痤疮样皮疹,不推荐常规使用强效激素软膏,应以保湿、抗感染、局部免疫调节剂等处理为主,严重时可口服米诺环素或短期小剂量口服激素。
下列化疗药物中,属于周期特异性药物的有:A. 氟尿嘧啶(5-FU)B. 环磷酰胺(CTX)C. 甲氨蝶呤(MTX)D. 阿霉素(ADM)E. 长春新碱(VCR)答案:A, C, E解析:周期特异性药物主要作用于细胞增殖周期的某一特定时相。抗代谢药5-FU、MTX主要作用于S期(DNA合成期),植物药VCR作用于M期(有丝分裂期)。CTX和ADM是烷化剂和蒽环类抗生素,属于周期非特异性药物。
可作为乳腺癌预后评估或治疗靶点的生物标志物包括:A. 雌激素受体(ER)B. 孕激素受体(PR)C. HER-2/neu基因D. Ki-67增殖指数E. BRCA1/2基因突变答案:A, B, C, D, E解析:ER、PR状态指导内分泌治疗和判断预后。HER-2状态指导靶向治疗(曲妥珠单抗等)和判断预后。Ki-67反映肿瘤增殖活性,是重要的预后和预测指标。BRCA1/2突变与遗传性乳腺癌相关,指导预防、筛查和治疗策略(如PARP抑制剂的应用)。
患者,男,68岁,因“吞咽困难”确诊为食管胸中段鳞癌,cT3N1M0,III期。可考虑的综合治疗策略包括:A. 直接手术切除B. 术前同步放化疗(新辅助放化疗)C. 术后辅助化疗D. 术后辅助放疗E. 根治性同步放化疗答案:B, C, D, E解析:对于局部晚期(III期)食管癌,直接手术(A)效果不佳,目前已不是标准首选。标准治疗模式包括:1)新辅助放化疗+手术(B);2)根治性同步放化疗(E),适用于无法手术或不愿手术者;若直接手术,术后病理显示高危因素(如淋巴结阳性),则需行辅助化疗(C)和/或放疗(D)。因此,B、C、D、E均是该患者可能采取的策略。
关于癌症疼痛的药物治疗(三阶梯原则),正确的有:A. 轻度疼痛首选非甾体抗炎药(NSAIDs)B. 中度疼痛应使用弱阿片类药物,如可待因C. 重度疼痛应使用强阿片类药物,如吗啡D. 应强调“按时给药”而非“按需给药”E. 对于神经病理性疼痛,可联合使用抗惊厥药或抗抑郁药答案:A, B, C, D, E解析:本题考察癌痛规范化治疗的核心原则。A、B、C符合三阶梯给药;D是确保疼痛持续缓解的关键;E是针对特殊类型疼痛的辅助用药原则。以上均是世界卫生组织(WHO)癌痛治疗基本原则及现代疼痛管理共识。
肿瘤免疫治疗相关不良反应(irAE)的特点和处理原则包括:A. 可累及全身任何器官或组织B. 发生时间多在治疗开始后的数周至数月C. 处理基础是早期识别和使用免疫抑制剂(如糖皮质激素)D. 发生irAE意味着治疗无效,应永久停药E. 皮肤毒性(如皮疹)是最常见的irAE之一答案:A, B, C, E解析:A、B、C、E是irAE的典型特征和处理基石。D选项错误,并非所有irAE都需要永久停药。根据不良反应的严重程度(分级),处理措施包括暂停用药、使用激素、在不良反应缓解至一定级别后,可考虑重新开始免疫治疗(对于某些轻度至中度的irAE)。第三部分:共用题干单选题 (A3/A4型题) (共3大题,每大题含3-5小题,每题2分,共30分)
本部分以临床病例为主线,考察连贯的临床诊疗思维。
第一组(1-3题):患者,女性,52岁。因“体检发现右肺上叶结节1周”就诊。无吸烟史,无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。胸部CT示右肺上叶混杂密度磨玻璃结节,大小约1.8cm×1.5cm,可见分叶和毛刺征。既往体健。
为进一步明确诊断,首选的检查是:A. 肺部PET-CT扫描B. 经皮肺穿刺活检C. 支气管镜检查及活检D. 肿瘤标志物检测(CEA, CYFRA21-1等)E. 胸腔镜手术切除活检答案:E解析:患者影像学高度怀疑早期肺癌(磨玻璃结节、分叶、毛刺),且病灶位置适合手术。对于可切除的孤立性肺结节,胸腔镜手术切除活检兼具诊断和治疗双重作用,是首选。PET-CT可用于评估全身情况,但不能确诊。穿刺和支气管镜活检适用于无法手术或术前确诊,但存在假阴性可能。肿瘤标志物特异性不高。
患者接受了胸腔镜下右肺上叶楔形切除术,术后病理示:浸润性腺癌,肿瘤大小1.8cm,脏层胸膜未见侵犯,支气管切缘阴性,送检第2、4、10组淋巴结共6枚均未见癌转移。该患者的pTNM分期为:A. pT1aN0M0, IA1期B. pT1bN0M0, IA2期C. pT1cN0M0, IA3期D. pT2aN0M0, IB期答案:C解析:根据第8版肺癌TNM分期:肿瘤最大径>1cm且≤2cm为T1c;无淋巴结转移为N0;无远处转移为M0。因此分期为pT1cN0M0,对应IA3期。
对于该患者后续的治疗方案,最恰当的是:A. 术后辅助化疗B. 术后辅助靶向治疗C. 术后辅助放疗D. 定期复查,无需辅助治疗E. 术后辅助免疫治疗答案:D解析:患者为IA3期非小细胞肺癌,完全切除(R0)后,多项大型临床研究证实,术后辅助化疗不能带来生存获益,且毒性可能超过收益。因此,目前指南推荐对于IA期患者,术后定期随访即可,无需常规辅助治疗。靶向治疗、放疗、免疫治疗均无指征。
第二组(4-7题):患者,男性,65岁。因“便血、大便习惯改变3个月”入院。肠镜提示距肛缘10cm处菜花样肿块,活检病理为腺癌。腹部增强CT提示直肠壁增厚,直肠系膜内数枚小淋巴结,最大径约0.8cm,肝脏、肺未见明确转移灶。
该患者的临床分期(cTNM)最可能是:A. cT2N1M0B. cT3N1M0C. cT3N2M0D. cT4aN1M0E. cT2N0M0答案:B解析:肠镜见“菜花样肿块”,CT示“直肠壁增厚”,提示肿瘤已侵透肌层(≥T3)。直肠系膜内见淋巴结,考虑区域淋巴结转移(N1)。无远处转移(M0)。因此最可能为cT3N1M0。
针对该患者,当前标准的新辅助治疗策略是:A. 术前同步放化疗B. 术前单纯化疗C. 术前单纯放疗D. 直接手术E. 术前靶向治疗联合化疗答案:A解析:对于局部晚期(II/III期,此患者为III期)直肠癌,为了降低局部复发率、提高保肛率,术前同步放化疗(新辅助放化疗) 是标准的治疗模式。研究证实其优于术后辅助放化疗和单纯手术。
患者完成了新辅助放化疗,复查MRI评估疗效为部分缓解(PR)。下一步应:A. 继续放疗至根治剂量B. 追加2周期巩固化疗C. 休息4-8周后行根治性手术D. 改用二线方案化疗E. 开始免疫治疗答案:C解析:新辅助放化疗的目的在于降期,为手术创造条件。完成计划的新辅助治疗后,应在治疗反应最佳时期(通常为结束后4-8周)进行根治性手术(全直肠系膜切除术,TME)。
(假设题)术后病理显示肿瘤退变明显,仅见少量残留癌细胞,ypT1N0M0。该患者的后续治疗应为:A. 继续完成术后辅助化疗(原方案)B. 更换更强的术后辅助化疗方案C. 术后辅助放疗D. 根据术前分期,完成总共6个月的辅助化疗E. 可考虑观察或缩短辅助化疗疗程答案:D解析:对于接受新辅助治疗的直肠癌患者,术后是否化疗及疗程存在争议,但当前指南仍推荐,无论术后病理缓解程度如何(ypCR或非ypCR),只要患者能够耐受,都应基于初始临床分期(cTNM) 完成总共约6个月的围手术期化疗(即新辅助化疗周期数+术后辅助化疗周期数)。ypCR患者预后好,但不能完全豁免化疗,但临床实践中对完全缓解者可能个体化缩短疗程(E有一定道理,但D是更遵循指南的标准推荐)。术后放疗无指征。
第三组(8-11题):患者,女性,48岁。因“左侧乳房无痛性肿块6个月”就诊。查体:左乳外上象限可及一3cm×2.5cm质硬肿块,活动度差,左腋下可及一枚1.5cm肿大淋巴结。右乳及腋下未见异常。乳腺彩超及钼靶均提示左乳癌,左腋下淋巴结转移。
为制定精准治疗方案,术前最重要的检查是:A. 胸部CTB. 腹部超声C. 全身骨扫描D. 空心针穿刺活检,检测ER、PR、HER-2、Ki-67E. 乳腺癌易感基因(BRCA)检测答案:D解析:对于拟行新辅助治疗的局部晚期乳腺癌,穿刺活检获取病理并完成免疫组化检测(ER、PR、HER-2、Ki-67) 至关重要。这决定了后续新辅助治疗是采用化疗、靶向治疗还是内分泌治疗,是制定个体化方案的基石。全身分期检查(A、B、C)也很重要,但分子分型是治疗决策的核心。BRCA检测(E)对遗传风险评估和后续PARP抑制剂使用有指导意义,但非新辅助治疗决策的即刻必需项。
穿刺病理回报:浸润性导管癌,ER(-),PR(-),HER-2(3+),Ki-67(40%)。该患者的分子分型是:A. Luminal A型B. Luminal B型(HER-2阴性)C. HER-2过表达型D. 三阴性型E. 基底样型答案:C解析:激素受体(ER/PR)阴性,HER-2强阳性(3+),符合HER-2过表达型乳腺癌。三阴性是三者均阴性。
针对该患者,标准的新辅助治疗方案应首选:A. 单纯化疗(如AC-T方案)B. 化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗C. 单纯内分泌治疗D. 化疗联合贝伐珠单抗E. 单纯曲妥珠单抗治疗答案:B解析:对于HER-2阳性的局部晚期或早期乳腺癌,新辅助治疗的标准方案是化疗联合抗HER-2靶向治疗。目前研究证实,双靶向(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)联合化疗比单靶向更能提高病理完全缓解(pCR)率,是优选方案。
患者完成了新辅助治疗,行左乳癌改良根治术。术后病理显示乳腺原发灶和腋窝淋巴结均未见浸润性癌残留(达到pCR)。她的后续治疗应包括:A. 左侧胸壁和区域淋巴结放疗B. 继续完成曲妥珠单抗+帕妥珠单抗辅助靶向治疗至1年C. 辅助内分泌治疗D. 辅助化疗(更换方案)E. 仅定期复查答案:B解析:达到pCR是良好预后的标志,但HER-2阳性乳腺癌的辅助靶向治疗疗程是固定的。患者新辅助阶段使用了双靶向,术后应继续完成总共1年的抗HER-2靶向治疗(包括帕妥珠单抗)。放疗(A)通常根据初始临床分期决定,初始有腋窝淋巴结转移(cN1),即使达到pCR,多数指南仍推荐术后放疗。内分泌治疗(C)仅用于激素受体阳性者。辅助化疗(D)已完成新辅助周期,无需追加。E错误,必须完成靶向治疗。第四部分:案例分析题 (共1大题,含5问,每题3分,共15分)
本题考察对复杂疑难病例的综合分析与处理能力。
病例摘要:患者,男性,58岁。因“咳嗽、痰中带血2个月,加重伴气促1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现阵发性干咳,偶有痰中带血丝,未重视。1周前症状加重,出现活动后气促、右侧胸痛。发病以来食欲减退,体重下降约5kg。既往史:吸烟史30年,每天20支。否认其他慢性病史。体格检查:T 36.8℃,P 102次/分,R 24次/分,BP 130/85mmHg。神清,略消瘦。右侧锁骨上可及一枚约1.5cm质硬、固定、无痛性淋巴结。右肺呼吸音减低,未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及。辅助检查:血常规:WBC 9.5×10⁹/L, N 75%, Hb 105g/L, PLT 320×10⁹/L。血生化:ALT 45U/L, AST 50U/L, ALB 32g/L, LDH 580U/L。胸部CT:右肺上叶巨大软组织肿块,约6cm×5cm,分叶状,侵犯右侧胸膜,伴右肺门及纵隔多发淋巴结肿大,右侧中等量胸腔积液。头颅MRI、腹部增强CT、全身骨扫描未见明确转移灶。
问题:
该患者最可能的初步诊断是什么?为明确病理诊断,应首选何种检查?答案:
初步诊断:右肺上叶恶性肿瘤(肺癌可能性大),伴右肺门、纵隔及右侧锁骨上淋巴结转移(cT4N3M0? III期),右侧胸腔积液。
首选检查:支气管镜检查,或在超声/CT引导下对右侧锁骨上淋巴结进行穿刺活检。胸腔穿刺抽取胸水送检找癌细胞及细胞块病理检查也是重要手段。解析:老年男性,长期吸烟史,咳嗽、痰血、气促,体重下降,查体发现锁骨上淋巴结肿大,影像学提示肺部巨大占位伴淋巴结转移和胸水,临床高度怀疑晚期肺癌。为明确病理类型及分子分型,获取组织学标本是金标准。支气管镜可直视并活检肺内病灶;锁骨上淋巴结位置表浅,穿刺简便易行,阳性率高;胸水细胞学检查为无创手段。
(假设活检病理确诊为肺腺癌)为进一步指导个体化治疗,除了常规病理,还需进行哪些关键的分子病理检测?答案:必须检测EGFR基因突变、ALK融合基因、ROS1融合基因。根据指南更新和临床可及性,还应考虑检测BRAF V600E突变、MET 14号外显子跳跃突变、RET融合基因、KRAS突变、PD-L1表达水平(TPS)。解析:肺腺癌是驱动基因最为丰富的肺癌亚型。检测上述基因状态是决定能否使用靶向治疗的关键。PD-L1表达水平则是评估免疫检查点抑制剂疗效的重要预测标志物。全面检测有助于为患者匹配最佳的一线治疗方案。
分子检测结果回报:EGFR 19外显子缺失突变阳性,ALK、ROS1阴性,PD-L1 TPS 5%。该患者的一线治疗首选方案是什么?并说明理由。答案:
首选方案:EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)单药治疗,如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼或阿法替尼。目前第三代药物奥希替尼因其卓越的疗效和更好的中枢神经系统活性,已成为一线优选。
理由:患者为EGFR敏感突变(19-del)阳性的晚期肺腺癌。大量临床研究证实,EGFR-TKI相比传统含铂双药化疗,能显著延长无进展生存期(PFS),提高客观缓解率(ORR),改善生活质量,且毒性更易管理。PD-L1低表达,暂不支持首选免疫单药治疗。
患者在服用一线靶向药物(厄洛替尼)8个月后出现疾病进展(原发灶增大,出现少量心包积液)。此时应首先考虑何种情况?下一步应如何治疗?答案:
首先考虑:获得性耐药。其中,约50%-60%的病例与出现EGFR T790M耐药突变有关。
下一步治疗:
再次活检:对进展部位(如心包积液细胞块或原发灶)进行活检,检测T790M突变状态。
治疗:若T790M阳性,换用第三代EGFR-TKI奥希替尼治疗。若T790M阴性,需根据进展模式(缓慢进展、局部进展、快速全面进展)决定是继续原TKI治疗联合局部治疗,或换用含铂双药化疗±抗血管生成药物。解析:EGFR-TKI治疗后的耐药是临床常见问题。T790M是最主要的耐药机制,针对此突变的奥希替尼是标准二线治疗。因此,耐药后再次活检明确分子机制是指导后续精准治疗的关键。
在靶向治疗期间,患者出现Ⅱ级皮疹(广泛斑丘疹,伴瘙痒,但无皮肤剥脱、溃疡或感染)。应如何处理?答案:
局部护理:加强皮肤保湿,使用温和无刺激的沐浴露和润肤霜。避免抓挠和阳光暴晒。
药物治疗:
外用:可局部使用弱至中效糖皮质激素软膏(如氢化可的松、莫米松) 或钙调神经磷酸酶抑制剂(如他克莫司软膏)。
口服:若瘙痒明显,可口服抗组胺药(如西替利嗪、氯雷他定)。
抗感染:如有脓疱等感染迹象,可外用或口服抗生素(如米诺环素、多西环素)。
患者教育:告知患者皮疹是药物起效的潜在标志,鼓励坚持治疗。不建议因轻度皮疹自行减量或停药。解析:皮疹是EGFR-TKI最常见的不良反应。正确处理有助于提高患者耐受性和生活质量,保证治疗依从性。需根据皮疹严重程度分级处理,Ⅱ级皮疹通常不需要调整靶向药剂量。