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近日，央视调查发现，尽管国家医保谈判将众多高价药大幅降价至"白菜价"，但许多患者仍面临医院"限量供应"的难题。针对这一现象，中国药科大学国际医药商学院卫生经济学教研室主任李洪超教授接受央视专访，解析"国谈药"在医院遭遇"配额限制"的深层原因。 “佛山的医院都怎么了？才4号就开不出药了？” 今年5月，广东佛山的李雪因左侧身体麻木就医，被确诊为多发性硬化症——一种罕见的自身免疫性疾病，需要长期用药控制。医生建议她每月注射奥法妥木单抗（全欣达），这是目前国内治疗多发性硬化唯一高效药物，能显著延缓疾病发展。 奥法妥木单抗于2021年在中国大陆上市，原本价格较高。2023年经过国家医保谈判，被纳入医保目录，患者自付费用从每疗程数万元降至数千元。 然而今年9月初，李雪照常去佛山一家三甲医院开药时，却被告知“本月该药品额度已用完”。她接连询问了市内多家公立医院，均得到相同答复。一名药剂科工作人员私下解释，医院对这类“国谈药”设有每月限额，一旦超额就无法采购。 无奈之下，李雪只能去广州挂号开药，报销比例降低了约20%。“本以为进了医保就方便了，没想到还能卡在医院这一关。” 李雪的遭遇不是个例。在广东顺德，王曼的父亲患有晚期肾细胞癌，同样在9月初遇到“开不出药”的情况。其父亲服用的培唑帕尼早在2018年就进了医保，如今也面临在医院断供。“外面药店自费2380元一瓶，一个月要4瓶。上个月还能开，这个月医生干脆不回复了。一个月近万元的自费药品开销，普通家庭怎么承受得起？” 近年来，随着国家加大对创新药的支持，医保谈判药品种类不断增加。但“药进了医保，却进不了医院”的困境，正浮现于更多患者面前。 药企的压力 “过了‘国谈’，进了医保，只能算是上了谈判桌。一款药品想真正打开销路，关键要看能不能进医院。”国内某创新药企的市场准入负责人于毅说。 “国谈”即国家医保局与药企就药价进行的谈判，通过谈判后的药品，价格大幅降低，被纳入医保报销范围，成为“国谈药”，通常属于乙类药品（需患者部分自付）。 与“集采”多仿制药不同，“国谈药”主要是专利独占期内的创新药，尤其在肿瘤、罕见病治疗等领域。近年来，多个抗肿瘤靶向药、免疫治疗药物等创新疗法陆续通过“国谈”进入医保。对患者来说，这大大减轻了经济负担；而对药企来说，这是一场“以价换量”的战略博弈。 “药品进医保后，企业才能进入主流供应渠道，实现销售规模的快速扩大。按照目前的医保药品目录准入制度，企业必须经历医保谈判过程，降价到相对合理的价格水平。” 中国药科大学国际医药商学院教授李洪超指出。于毅团队常年负责该药企的“国谈”工作，据他观察，“国谈药”降价幅度平均在50%左右。 但是，不同于承诺“保量”的带量采购，经过医保谈判后，虽然药价呈现出腰斩的情况，但采购量并未获得明确承诺。 在申请进入医保目录时，药企需要提供销量和医保基金影响预测情况。但这一测算不但不会作为医保的用量保证，相反，于毅透露，如果实际销量超出预测，之后续约时医保还可能根据超额幅度下调价格，“销量越大，降幅越高。” “预测销量往往难以达成，而降价降的却是纯利润。”一位曾在跨国药企从事市场营销的人士称，产品一旦进入医保目录，紧接着就必须应对销售挑战，把握好两年协议有效期，这考验着各企业的商业化能力。“特别是多个同类产品都进了医保时，销售压力更大。以PD-1抑制剂（一种肿瘤免疫药物）为例，国产的就有五六种，但没有医院会全部买齐。” 进入医院并不容易。据李洪超介绍，尽管政策鼓励医院及时配备“国谈药”，但新药进院仍需经历严格的药事管理委员会审批流程。该委员会由临床、药剂、医保/财务等多部门专家组成，综合评估药品的临床需求、政策要求、疗效、价格等因素。这个过程短则一两个月，长可达一年。 四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任胡明观察到，尽管国内三甲医院已覆盖超过90%的“国谈药”，但具体到单个三级医院，每年能引进的“国谈药”仅占总数的5%-30%。据医药咨询公司艾昆纬2022年底发布的报告，近五年只有约10%三甲医院采购了进医保的创新药。 医院作为患者首选的用药场所，其采购选择将直接影响药品销量。“药品研发非常烧钱，如果产品上市后赚不回成本，就很难有人坚持做创新。”于毅所在的药企，近年来正从仿制药向创新药转型，“企业需要持续稳定的现金流，才能缓冲新药研发带来的高风险。” 医院的难处 “其实不只是‘国谈药’，任何新药进院都有门槛。”胡明认为，问题凸显的原因之一，是‘国谈药’种类增长太快，而由于医院消化能力有限，导致药品“积压”。 近年来，国家鼓励创新药政策实施，大量创新药快速获批上市并进入医保，2023年医保目录新增126种药，2024年又新增91种。 “每年‘国谈药’的协议期为两年，协议期内累计药品就有三四百种，即便医院采购其中30%的药品，也有近100种了，这对医院已是不小的压力，因为医院还需兼顾常规药品的采购。”据胡明观察，尽管没有明文规定，医院药品目录容量通常为1500至2000种。而现在许多新药并非突破性疗法，医院基本已有同类药品。 “比如治疗肺癌的ALK抑制剂（抗肿瘤药物），有些医院已有5种，医保又新增3种。医院进不进、进哪个、可能替换哪个，都很棘手。”胡明坦言，除了医生有用药偏好外，对药企来说，一旦药品被调出，可能是“要命的事”，因此药企也会不遗余力地维持现状，“没有充足理由不好把人家调出去。” 进新药除了流程繁琐、标准不明晰以外，医院还受到成本控制、医保额度和卫健考核等方面的约束。 新药入院之难，体现在成本上最为直观。在药品“零加成”政策下，医院卖药没有任何加成或利润，但仍需承担采购、储存、管理、人工、损耗等成本。“许多创新药还需要冷藏，对设备要求更高。”据山东省某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科主治医师张欣介绍，这使得药学部门成为医院的纯“成本中心”，医院每引进一种高价创新药，就意味着增加一部分财务负担和管理负担。 高价药尤其会加重医院负担。虽然“国谈药”经过降价，但相比普通药仍然较贵。张欣表示，她所在医院对需求量小、药价高的创新药的采购很谨慎。  “比如针对非小细胞肺癌EGFR基因突变的三代靶向药，如奥希替尼、阿美替尼，虽然进了医保，但费用仍然不低，每人每月还要5000元。但我们科100多个患者中，只有两三人需要用。”因此，医院通常临时少量采购，而非大量购药，避免浪费。 医保支付改革也增加了医院压力。医保部门对医院设有年度预算总额限制，年终清算时，结余留用、超出部分医院要分担。“在总额固定的情况下，药品出售越多，结余越少，医院自然倾向少开药。” 据李洪超观察，医保基金结余较为充裕的省市，如上海市，国谈创新药的进院率较高；而在资金紧张地区，控费压力会直接传导至进药端。“别的医院不进，你进了，病人就都来你这里开药。”张欣所在的医院是当地唯一一家三甲医院，许多患者在北上广的医院做完了检查、手术等，回到当地买药。 “医院属于医保管，卫健也要管，”胡明坦言，公立医院除了财务压力之外，还要接受卫健部门考核。张欣表示，这直接挂钩医院财政补助、工资总额以及院领导的薪酬、任免与奖惩。 其中药占比（药品收入占医院总收入中的比例）影响尤为突出。尽管2019年国务院宣布不再单一考核药占比，但其政策惯性仍普遍存在。张欣告诉《锋面》记者，其所在医院要求控制在35%左右。“创新药往往定价高，医院用量多了，药占比就降不下来。” 同时，为了调动医疗机构使用集采药的积极性，集采中标药品的使用比例连续多年被列入公立医院绩效考核，医生被要求多用集采药。而对“国谈药”的使用未作硬性要求，优先级相对靠后。“第一是集采，然后是基本药物，最后才是“国谈药”。”张欣表示。 “多重考核要求之下，如果新药相比于已有药物优势不是特别明显的话，医院是没有足够动力去引进的。”胡明坦言，当下“疗效显著”又“性价比高”的新药并不多见。 困局与出路 为了缓解国谈药“进院难”，2021年国家推出“双通道”政策，部分“国谈药”既可以在定点医院买到，也可凭流转处方在定点药店买到，且享受相同医保报销待遇。 但落实中有困难。胡明指出，这一政策对定点药店的药事服务能力要求较高：需配备足够执业药师、24小时冷链系统及与医保系统直连的电子追溯能力，这些服务在非一线城市和县域地区开展难度大，导致药店覆盖有限，且药店终究无法替代医院的药学服务。 以注射药物举例，“很多化疗药都需要静脉注射给药，必须由医生在医院操作并临床观测不良反应。因此部分医院为了规避风险，不愿使用患者在外面药店买的药”，于毅认为，目前“双通道”买药在药品保存、使用上仍存在不便。 多位业内专家认为，要想破解这一困局，不能光靠政策呼吁，更需要完善激励机制、强化“双通道”能力、扩大支付渠道。 尊重医院的临床用药规则和选择权，是确保医疗质量的基础。李洪超建议，优化“国谈药”品在医院的门诊次均费用、住院次均费用、药占比、总额预算等指标中的考核要求，并确保落实到位。在支付方式上，可对创新药优化和落实除外支付，探索高值药品的创新支付管理等。 四川的经验受到关注。四川并非将所有“国谈药”纳入“双通道”政策体系，而是审慎评估，避免将高风险药品（如抗菌药或手术用药）外放，确保用药安全。对于高值药品实行“五定”管理（定治疗机构、定医疗机构、定责任医师、定药店、定药品），医保基金直接支付，不纳入医院费用考核，减轻了医院控费压力。 不过，胡明指出，对有些高值新药来说，比“进院难”更要紧的是定价问题。“医保是我国医疗费用最大的支付方，在基金有限的条件下，我们只能通过谈判降价纳入性价比高的新药，不能完全依据市场对新药放开定价”。对于许多药企来说，投入大量资金研发药物，如果最终定价不高，即使销量上去，最终利润也不如预期，这可能会影响投资信心。 引入商业保险作为补充支付手段被频繁讨论。今年国家医保局推出“商业健康保险创新药品目录”，与基本医保形成互补，疗效好但价格高、超出医保承受范围的新药则纳入商保目录。据李洪超透露，根据国家医保局发布的公告目前已有121个药品申报该目录并通过了形式审查，其中24个药品参与了商保创新药目录价格协商。 但目前国内商保覆盖面窄，同时保障限制条件多且苛刻。“医药魔方”数据显示，2024年商保在创新药械支付中占比仅7.7%。 “愿意买保险的通常用不上，真正需要的反而不买，”于毅调侃。张欣在临床中也发现，有意识购买商保的患者不到十分之一，医生看病时只会问“有没有医保”，很少问“有没有商保”。 在李洪超看来，问题的症结不在医院，而在于全社会资源向医疗卫生领域的分配相对不足。“中国目前卫生总费用占GDP的比重刚超7%，这大约是经合组织（OECD）国家30年前的平均水平。” “只有全社会更重视健康投资，扩大对医疗卫生领域分配资源的‘总盘子’，才能从根本上缓解医疗、医保领域的各种问题。”李洪超说道。 （应受访者要求，李雪、王曼、张欣、于毅为化名；图片来源：视觉中国） 来源 | 央视网 编辑 | 周倩