Tramadol Hydrochloride

来源 | 医脉通疼痛科 疼痛是老年肿瘤患者面临的一个复杂且具有重要意义的临床问题。老年肿瘤患者疼痛的主动报告比例低。多数人认为疼痛是衰老的正常现象，或者疼痛是癌症不可避免的症状，治疗无法缓解。此外，老年人常将疼痛与疾病恶化联系起来或者担心阿片类药物不良反应。而阿片类药物是疼痛管理的基石药物。那么，老年癌痛患者如何使用阿片类药物呢？ 本期小编根据新近发表的《老年癌痛中国诊疗专家共识（2026版）》整理了老年癌痛患者阿片类药物应用方法，一起来看看吧~ 点击图片打开MedSeeker查看详细解答。您也试试向MedSeeker提问吧！ 指南这样说 推荐意见：阿片类药物应用于中度和重度老年癌痛患者，低剂量起始，缓慢增量；老年癌痛患者进行阿片类药物轮换时，也需谨慎（证据质量：B；推荐强度：强推荐）。 老年患者应用阿片类药物的脏器损伤风险可能低于NSAIDs，尤其是可能存在NSAIDs使用风险的高危患者。由于老年患者对药物敏感性增加，使用阿片类药物滴定的起始剂量主要取决于安全性，而不是疼痛类型或强度，推荐为成人患者的30%~50%（如吗啡即释片推荐起始剂量为2.5~5mg/次，每4~6h给药1次；羟考酮缓释片推荐起始剂量为5mg/次，每12h给药1次），增量宜缓慢，每日最大增量为前24h总剂量的25% ~50%，直至达到有效安全的镇痛剂量。 弱阿片类药物存在“天花板效应”，常用药物包括曲马多、可待因及复方制剂。 老年患者应用曲马多最高剂量为 300 mg/d、肾损害者最高剂量为200mg/d，有癫痫发作史、癫痫发作危险因素或正在服用血清素的老年患者应禁用曲马多； 可待因最高剂量为360mg/d，应慎用于肾功能不全的老年患者，且需监测神经系统不良反应。 吗啡和羟考酮是老年癌痛患者最常用的强阿片类药物，存在较大的个体差异。 对中、重度疼痛的阿片类药物未耐受患者，适当使用非阿片类药物和辅助疗法，并根据需要开始使用短效阿片类药物，如吗啡即释片5mg，对于体弱或年老的患者，可考虑吗啡即释片2.5 mg用于低剂量滴定。 一项针对老年患者中重度疼痛的国际专家共识推荐氢吗啡酮用于肝肾功能不全的老年患者，理由包括氢吗啡酮对肝CYP酶活性影响较小、不产生具有镇痛活性的代谢产物。 老年患者对芬太尼透皮贴剂治疗的总体评价高于成年人，且芬太尼透皮贴剂可能比口服阿片类药物便秘的发生率更低。 新型口服复方制剂羟考酮/纳洛酮在缓解癌痛的同时，可有效改善阿片类药物导致的便秘，为便秘发生率较高的老年患者群体提供新的治疗选择。 对伴有睡眠障碍的老年患者，阿片类药物与其他具有镇静作用的药物（如艾司唑仑）联用时，可能导致镇静效应叠加，从而增加呼吸抑制、意识障碍甚至昏迷的风险，需严格控制给药剂量和用药时间。 长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂具有7天持续释放、依从性高、认知障碍影响少，老年、肾功能不全者不需调整剂量等特点，用于老年癌痛治疗有一定的优势。 老年患者癌痛阿片类药物轮换的时机包括：增加原阿片类药物剂量疼痛仍不能得到充分控制、虽有效但患者不能耐受不良反应、病情变化（如出现吞咽困难、禁饮禁食状态、鼻饲、肾和/或肝功能不全）等。 老年癌痛患者进行阿片类药物轮换时，需要更加谨慎，考虑到不同阿片类药物之间的不完全交叉耐药，若疼痛得到有效控制，且患者对阿片类药物耐受，则将剂量减少25%~50%；若疼痛控制欠佳，则可从100%左右的等效剂量开始。 参考文献：中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会 天津市抗癌协会营养与支持治疗专业委员会. 老年癌痛中国诊疗专家共识（2026版）. 中华老年医学杂志[J]，2026，45（1）：15-30. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2026.01.002 责编｜Zelda 封面图来源｜视觉中国 31岁男子头上奇痒，竟抠出两个洞，是皮肤问题还是另有隐情？丨医起推理吧 患者术后出血，索赔医院60余万元！医方强力反击后仍未能推翻鉴定结论，怎么办？丨医眼看法 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！

摘要癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约25%的新诊断癌症患者和超过75%的晚期癌症患者经历不同程度的疼痛。癌痛严重影响患者的生活质量、治疗依从性及生存预后。近年来，癌痛的治疗理念、药物方案及非药物干预手段均取得显著进展。本文综述近三年来癌痛治疗领域的研究进展，涵盖流行病学与病理生理机制、评估方法、药物治疗、非手术治疗及多学科综合管理等各个方面，以期为临床实践提供参考。关键词：癌痛；疼痛管理；阿片类药物；微创治疗；多学科综合治疗 1.引言癌痛是恶性肿瘤患者最常见且最具挑战性的症状之一。研究表明，约25%的新诊断癌症患者和超过75%的晚期癌症患者经历不同程度的癌痛。癌痛不仅严重影响患者的生活质量、治疗依从性和生存预后，还对患者的身心健康造成深远的负面影响。世界卫生组织（WHO）早在1986年提出了三阶梯止痛治疗方案，为癌痛药物治疗奠定了基础。然而，随着肿瘤治疗技术的进步和人们对疼痛机制认识的深入，癌痛治疗理念和方法不断更新。近年来，阿片类药物的合理应用以及多学科姑息疼痛管理模式等方面的研究取得重要进展，经皮肿瘤消融介入技术也获得相关研究进展[1][2]。本文旨在系统综述近三年（2023-2025年）癌痛治疗领域的研究进展，为临床医师提供最新的循证医学证据和实践参考。 2.癌痛的流行病学与病理生理机制2.1 癌痛流行病学特征癌痛的流行病学特征因肿瘤类型、分期及治疗方式的不同而存在显著差异。2026年发表的叙述性综述未涉及实体瘤患者癌痛发生率及不同肿瘤疼痛发生率的相关数据。值得关注的是，癌痛不仅存在于晚期患者，早期癌症患者同样可遭受疼痛困扰。2.2 癌痛的病理生理机制癌痛的发生机制涉及肿瘤对周围组织的侵犯、神经压迫、炎症反应及神经病理性改变等多个方面。肿瘤细胞分泌的炎症介质（如前列腺素、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β等）可激活外周伤害性感受器，导致外周敏化。同时，肿瘤侵犯神经或骨髓腔可引起神经病理性疼痛，其特征为痛觉过敏和异常性疼痛。近年来的研究表明，神经胶质细胞的激活在癌痛的发生发展中发挥重要作用。脊髓背角的小胶质细胞和星形胶质细胞被激活后，可释放多种促炎介质，加剧中枢敏化。此外，离子通道（如Nav1.7、Nav1.8、TRPV1等）的异常表达与癌痛的发生密切相关，为靶向镇痛药物的研发提供了新思路。 3.癌痛评估方法有效的癌痛管理建立在准确评估的基础上。近三年来，癌痛评估工具和方法不断优化，主要体现在以下几个方面：3.1 主观评估工具数字评分量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）和面部疼痛量表（FPS-R）等仍是临床最常用的癌痛评估工具。2025年的研究指出，患者报告结局测量信息系统（PROMIS）是用于儿童癌症幸存者疼痛生物心理社会评估的已验证工具[3]。此外，简版疼痛评估量表（BPI）因其简单易行、涵盖疼痛对日常活动的影响等多个维度，在临床实践中广泛应用。3.2 综合评估与动态监测现代癌痛评估强调综合评估和动态监测相结合。生物-心理-社会评估模型可用于儿童癌症幸存者的疼痛评估。移动健康（mHealth）技术的发展使得连续的疼痛监测成为可能，智能手机应用程序可实时记录疼痛强度、用药情况及生活质量指标，为个体化治疗提供了数据支持。 4.药物治疗进展4.1 世界卫生组织三阶梯止痛治疗原则WHO三阶梯止痛治疗原则仍是癌痛药物治疗的基石。第一阶梯使用非甾体抗炎药（NSAIDs）用于轻至中度疼痛；第二阶梯使用弱阿片类药物（如曲马多、可待因）用于中度疼痛；第三阶梯使用强阿片类药物（如吗啡、芬太尼、羟考酮）用于中重度疼痛。近三年的研究表明，在遵循三阶梯原则的基础上，个体化用药和联合用药可进一步优化镇痛效果。2026年发表的一项叙述性综述指出，合理使用阿片类药物仍是中重度癌痛的主要治疗手段，但需关注剂量滴定、不良反应管理及长期安全性等问题[1]。4.2 阿片类药物应用进展4.2.1 阿片类药物的药理学进展阿片类药物通过激动μ-、δ-和κ-阿片受体发挥镇痛作用。近年的研究聚焦于开发更具选择性的阿片类药物，以减少不良反应。部分阿片受体激动剂（如丁丙诺啡）支持更安全、更个体化的阿片类药物处方，在癌痛治疗中具有应用潜力[1]。双重作用机制药物他喷他多（Tapentadol）属于支持更安全、个体化阿片类药物处方的研究进展之一[1]。4.2.2 阿片类药物剂量调整与轮换阿片类药物的剂量调整是实现最佳镇痛效果的关键环节。2024年的临床研究显示，规范化剂量滴定可有效提高疼痛缓解率，同时降低不良反应发生率。阿片类药物轮换是优化阿片类药物使用、支持更安全和更个体化处方的策略之一[1]。4.2.3 阿片类药物相关不良反应阿片类药物的常见不良反应包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制及成瘾等。其中，阿片类药物引起的便秘（OIC）是最常见且棘手的不良反应，2026年的综述详细阐述了OIC的发病机制及管理策略[4]。新型外周μ-阿片受体拮抗剂（如甲基纳曲酮、纳尔地地）对OIC显示出良好的疗效，且不影响阿片类药物的中枢镇痛作用。4.3 辅助镇痛药物4.3.1 抗抑郁药三环类抗抑郁药（如阿米替林）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如度洛西汀、文拉法辛）可用于治疗癌性神经病理性疼痛。2024年的meta分析显示，度洛西汀在治疗化疗诱导的周围神经病变（CIPN）相关疼痛中显示出中等疗效。4.3.2 抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林是治疗神经病理性疼痛的一线药物。近年的研究表明，普瑞巴林在治疗癌性神经病理性疼痛方面可改善睡眠质量和情绪状态，但其镇痛效果因人而异。4.3.3 糖皮质激素地塞米松等糖皮质激素可通过减轻炎症反应、缓解神经水肿而发挥辅助镇痛作用。糖皮质激素可有效控制肿瘤相关的炎性疼痛和神经压迫性疼痛，但长期使用需注意不良反应的管理。4.4 爆发痛与难治性癌痛爆发痛（breakthroughpain）是指在稳定镇痛基础上突然出现的短暂剧烈疼痛。2025年的研究显示，爆发痛的发生率约为65%，严重影响患者生活质量。速效阿片类药物（如即释吗啡、芬太尼透黏膜制剂）是处理爆发痛的主要手段。对于难治性癌痛，需考虑多种因素，包括肿瘤进展、神经侵犯、心理因素及药物代谢异常等。难治性癌痛患者应尽早转诊至疼痛专科或姑息治疗团队进行综合管理。 5.非药物治疗进展5.1 介入治疗技术5.1.1 神经阻滞神经阻滞是缓解特定区域癌痛的有效方法。2025年的临床研究显示，腹腔神经丛阻滞可有效缓解胰腺癌及其他上腹部恶性肿瘤引起的疼痛。椎旁阻滞、硬膜外阻滞及选择性神经根阻滞等技术也在癌痛管理中发挥重要作用。5.1.2 经皮肿瘤消融技术经皮肿瘤消融技术，包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融及不可逆电穿孔（IRE）等，已成为缓解骨转移和软组织转移相关疼痛的重要手段。2026年的综述指出，RFA和MWA常用于治疗疼痛性骨转移和软组织转移，而冷冻消融因其可提供更好的影像学显像优势，更适合邻近神经或关键结构的病变[2]。5.1.3 椎体强化技术经皮椎体成形术和椎体后凸成形术是治疗疼痛性椎体转移的标准微创手术。2026年发表的综述指出，双极RFA联合椎体强化在疼痛性脊柱转移的疼痛管理中显示出特定获益[2]。5.2 神经调控疗法5.2.1 周围神经刺激周围神经刺激（PNS）已被证实可有效治疗慢性疼痛。2025年发表的美国疼痛和神经科学学会（ASPN）共识指南，为PNS在慢性疼痛和神经系统疾病治疗中的应用提供了循证医学支持[5]。临时性周围神经刺激（60天）可预测永久性植入后6个月的镇痛效果，为患者提供了一种可逆的治疗选择[6]。5.2.2 脊髓刺激脊髓刺激（SCS）主要用于治疗难治性癌痛，特别是躯干和四肢疼痛。近年来，高频SCS和背根神经节刺激等新技术的发展，进一步提高了镇痛效果并减少了副作用。5.3 心理干预与社会支持癌痛不仅是一种生理体验，还受到心理和社会因素的深刻影响。2026年的综述强调，包含心理干预在内的多模式康复作为药物治疗的补充，可缓解晚期癌痛并改善患者生活质量[7]。社会支持、家庭关怀及姑息治疗团队的参与同样是癌痛综合管理的重要组成部分。5.4 补充与替代疗法5.4.1 运动疗法适度运动已被证实可缓解癌痛并改善功能状态。2026年的研究指出，运动训练作为非药物干预策略之一可辅助缓解晚期癌症疼痛，但并未报道其发挥镇痛作用的具体机制[7]。然而，癌痛患者的运动处方需个体化制定，并考虑肿瘤相关禁忌症。5.4.2 虚拟现实与人工智能虚拟现实（VR）技术作为一种新兴的非药物镇痛手段，在癌痛管理中展现出潜力。2026年的综述聚焦晚期癌症慢性疼痛的非药物干预，未涉及VR缓解急性疼痛的相关内容[7]。人工智能驱动的应用程序可为患者提供个性化的疼痛自我管理支持。 6.多学科综合治疗与未来展望6.1 多学科疼痛管理模式现代癌痛管理强调多学科团队协作，包括肿瘤科医师、疼痛专科医师、姑息治疗医师、护士、药师、物理治疗师及心理医师等。2026年的研究证实，对于晚期癌痛患者，结合非药物策略的多模式康复可有效补充药物管理以缓解癌痛、提高患者生活质量，未证实其可减少阿片类药物用量[7]。6.2 精准医学与个体化治疗随着肿瘤分子分型和疼痛基因组学的发展，精准医学理念正逐步应用于癌痛治疗。未来，基于患者基因型的个体化阿片类药物选择和剂量优化有望实现。6.3 新型治疗技术与药物研发6.3.1 细胞治疗间充质干细胞（MSC）疗法在治疗骨癌痛方面展现出前景。2025年的临床前研究显示，鞘内注射人脐带来源的MSC可有效缓解骨癌痛，且安全性良好[8]。6.3.2 专业化Resolution介质专门化促解决介质（SPMs）是一类来自ω-3和ω-6脂肪酸的生物活性脂质化合物，具有抗炎和炎症解决的双重作用。2025年的综述显示，SPMs（如Resolvin D1、Resolvin E1等）可通过调节神经-免疫相互作用发挥镇痛作用，为非阿片类镇痛药物的研发提供了新方向[9]。6.4 挑战与展望尽管癌痛治疗取得了显著进展，但仍面临诸多挑战，包括：阿片类药物的合理使用与监管平衡、介入治疗的普及性与可及性、基层医疗机构的癌痛管理能力建设、以及资源有限地区患者的疼痛控制等。未来研究应聚焦于：开发更安全有效的镇痛药物和技术、建立规范的癌痛管理指南、加强姑息治疗培训、以及推动癌痛管理的均质化发展。 结论癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，对患者的生活质量和整体预后产生深远影响。近三年来，癌痛治疗领域在药物治疗、非介入治疗、神经调控及多学科综合管理等方面均取得重要进展。阿片类药物仍是中重度癌痛治疗的基石，但需强调合理使用和个体化滴定。介入治疗技术和神经调控疗法为难治性癌痛提供了新的治疗选择。心理干预、运动疗法及补充替代疗法等非药物手段在综合管理中发挥着日益重要的作用。未来，随着精准医学和新型治疗技术的发展，癌痛管理将更加个体化、精准化，从而进一步提高患者的生活质量。 参考文献（略）