Thalidomide

文献来源：中华炎性肠病杂志，2025年第9卷第5期 作者：汪谚秋  王琳  黄瑛 作者单位：复旦大学附属儿科医院消化科 通信作者：黄瑛 引用本文：汪谚秋,王琳,黄瑛. 单基因炎症性肠病诊治进展[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2025,09(05)：429-435.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20240924-00108 【摘要】 随着基因检测技术的不断发展，越来越多由单基因变异所致的炎症性肠病被发现。根据致病基因及发病机制的不同，单基因炎症性肠病（mIBD）的临床表现也有所不同，且有不同的靶向治疗方案。本文总结mIBD的临床特点和可能的治疗靶点，帮助临床医师早期识别该病并进行精准治疗。 【关键词】单基因炎症性肠病；基因检测；精准诊治；全外显子组测序；小分子药物；生物制剂；干细胞移植；基因治疗 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组主要累及胃肠道的慢性非特异性炎性疾病，包括克罗恩病（Crohn's disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBD-U），其发病机制尚不清楚，目前认为与遗传、肠道微生物组、黏膜免疫系统和环境等因素有关。随着基因检测技术的不断发展，越来越多以IBD或IBD样肠道炎症为表现的罕见单基因病被发现 [ 1 ]，这些IBD患儿发病是由单个基因的变异引起的，因此被称为单基因炎症性肠病（monogenic IBD，mIBD） [ 2 ]。mIBD的致病途径包括先天性或适应性免疫缺陷、肠上皮细胞缺陷、自身炎性疾病等。不同的致病基因对应的治疗方案也有所不同，早期的准确诊断可提供个体化的治疗方案。本文重点对这些mIBD的致病基因按其致病机制进行分类，将基因型和临床表型相关联，并总结个性化的治疗方案，以促进对mIBD的早期精准诊疗。 01 mIBD的流行病学特征 IBD可发生于任何年龄，发病年龄<6岁定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD），发病年龄<2岁定义为婴幼儿型IBD（infantile onset IBD，IO-IBD） [ 3 ]。基于多项研究结果，IO-IBD患儿中单基因致病病因占13% ~ 41%，VEO-IBD患儿中单基因致病病因占0 ~ 33%，6 ~ 18岁IBD患儿中单基因致病病因占0 ~ 38% [ 4 , 5 ]。mIBD约1/3在婴儿期起病，1/3在幼儿起病，其余为6岁以上起病，约10% mIBD在16岁以后起病 [ 3 ]。对于性别比例，有研究纳入31个国家750例mIBD患儿，62.9%为女性，34.5%为男性，余2.6%未明确性别 [ 6 ]。另外，mIBD患儿中以白细胞介素10受体α（interleukin-10 receptor alpha，IL10RA）基因变异最多见，而我国患儿大部分为IL10RA c.301C>T（p.R101W）位点的变异 [ 7 ]。 02 mIBD的致病基因分类 目前已报道100多种单基因变异可导致IBD或IBD样表型 [ 2 ]，其中约1/3为免疫出生错误（inborn error immunity，IEI）致病基因 [ 8 ]，根据基因变异的致病机制主要影响以下六大功能：肠道上皮屏障缺陷，T、B淋巴细胞数量和功能缺陷，先天和适应性细胞免疫反应失调，吞噬细胞功能缺陷和粒细胞减少，自身炎症反应调节功能紊乱及其他病因。 表1 列出以上六大功能损害中常见的基因变异类型及临床特征 [ 8 , 9 , 10 ]。 03 mIBD的临床、内镜及病理组织学特征 mIBD的临床表现多样，每种致病基因的表型不同，常以综合征的形式出现。消化道症状主要包括血便、呕吐、肛周病变，儿童早期可能仅表现为黏液血便与生长发育迟缓，31.7% mIBD患儿发病前有肠外并发症（extra-intestinal comorbidity，EIC）病史，76.0%mIBD在临床过程中至少出现一种EIC。最常见的EIC是不典型感染（44.7%）、皮肤异常（38.4%）和自身免疫性疾病（21.9%） [ 6 ]。 mIBD的内镜下表现通常为非特异性肠道炎症，约35%~59%为UC样表现，约30%~35%为CD样表现，与无基因变异的VEO-IBD患儿相比，我国的mIBD患儿以CD样表现为主，且病变多在结肠，常有假性息肉表现 [ 11 ]。此外，每种基因导致的mIBD内镜下表现也各有不同，例如在IL10RA变异患儿中，约91.5%有结肠溃疡，55.3%有结肠假性息肉，上消化道受累并不常见；在肿瘤坏死因子α诱导蛋白3（TNFAIP3）变异的患者中，80.0%患者有结肠溃疡；在部分核因子κB激酶调节关键因子（ NEMO）、脂多糖反应性米色样锚蛋白（lipopolysaccharide-responsive beige-like anchor protein，LRBA）、X连锁凋亡抑制蛋白（X-linked inhibitor of apoptosis，XIAP）变异患儿的结肠内镜中表现出严重的结肠溃疡；在部分常见变异性免疫缺陷病患儿中则表现为结肠溃疡伴绒毛萎缩 [ 10 , 12 ]。此外，内镜下活检标本的组织学检查也是mIBD患儿诊断的一个关键因素，但该病的组织学特征为非特异性，且上、下消化道的组织学改变分布不均匀，故无论疾病内镜下肉眼表现如何，对上、下消化道黏膜均需要进行多点活检病理检测。如果在VEO-IBD患儿病理组织中出现特殊的组织学改变，如嗜酸性粒细胞浸润、上皮细胞凋亡、萎缩以及小肠绒毛变钝均需警惕mIBD [ 10 ]。 04 mIBD的基因诊断 mIBD是由单个基因变异所引起的，既往报道的mIBD病例中62%为常染色体隐性遗传，27%为X连锁隐性遗传，8.5%为常染色体显性遗传，而有2.3%的病例存在非孟德尔遗传的方式，如X连锁相关的细胞色素b-245β（cytochrome b-245β，CYBB）和XIAP基因变异，由于X染色体随机失活，导致女性CYBB基因杂合突变和XIAP基因杂合变异患者分别出现慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD）和IBD表现。目前常用的基因检测方式包括单个候选基因Sanger测序、靶向Panel测序、全外显子组测序（whole exome sequencing，WES）、全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）等。其中，家系WES检测是目前临床上最常用的基因检测手段，但即使WES检测结果为阴性，如果患儿的临床表现高度符合某个mIBD的表型，也应考虑其他的基因检测方式，如进行拷贝数变异检测、高深度测序或WGS检测，必要时进行基因数据重分析或功能验证分析 [ 5 , 6 ]。此外，WES检测难以识别高度同源的假基因，如B细胞κ轻肽基因增强子抑制因子-激酶γ（inhibitor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells，kinase gamma，IKBKG）基因存在一个高度同源的假基因，WES检测易出现假阳性，需要设计区别假基因的引物进行Sanger测序。 采用基因检测可以帮助确诊儿童mIBD，IBD患儿基因筛查的关键指征包括：（1）发病年龄小于6岁，尤其是生长发育迟缓、严重肛周病变、常规治疗无效的难治性IBD；（2）反复感染，实验室检查异常（如先天性淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、免疫球蛋白异常），符合先天性免疫缺陷的诊断标准；（3）炎症指标提示免疫出生错误（IEI）疾病；（4）先天性多发性肠闭锁或先天性腹泻；（5）早发的恶性肿瘤（年龄<25岁）；（6）可疑mIBD的家族史；（7）高风险的干预或治疗后有不可逆后果及不良结局者，如发生造血干细胞移植相关的死亡、多次肠道切除史、短肠综合征需要全肠外营养的高风险患儿。另外，成年患者诊断mIBD主要有两种情况，一是怀疑儿童期起病的mIBD，但在儿童时期因检测技术等原因未能确诊；二是成年期新发mIBD的患者，该情况较罕见，如携带溶质载体家族26成员3（solute carrier family 26 member 3，SLC26A3）变异或鸟苷酸环化酶2C（GUCY2C）功能获得缺陷的患者通常在幼儿期出现腹泻，并在年轻成人期发展为IBD，另外XIAP、葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基3（glucose-6-phosphatase catalytic 3，G6PC3）、脂多糖反应性米色样锚蛋白（LRBA）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）、脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，SYK）基因变异均有在成年期诊断的报道 [ 3 ]。 05 mIBD的精准治疗 大多数mIBD患儿使用传统的药物治疗效果不佳，且部分需要肛周脓肿引流、肠造瘘等手术。当患儿通过基因诊断确定存在某种特定单基因变异后，可开展调控该基因相关通路的精准治疗，包括小分子药物、生物制剂、生长因子或免疫球蛋白替代疗法、异基因造血干细胞移植、体细胞基因治疗及营养治疗等 [ 13 , 14 ]。 （一）小分子药物 目前已报道mIBD患儿接受多种小分子治疗颇有成效，这些小分子药物不仅包括免疫调节和免疫抑制药物，如哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂、Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂等，还包括针对炎症小体、血管紧张素受体和葡萄糖代谢的药物等。 1．mTOR抑制剂：雷帕霉素用于治疗叉头框蛋白P3（FOXP3）基因变异所致的免疫失调-多内分泌腺病-肠病-X连锁综合征（immune dysregulation，polyendocrinopathy，enteropathy，X-linked，IPEX）、CTLA4或LRBA基因变异所致的IPEX样综合征，可使患儿肠道炎症缓解 [ 15 , 16 ]。 2．JAK抑制剂：JAK1和JAK3抑制剂托法替尼可治疗信号转导和转录激活因子3（STAT3）、JAK1功能获得性变异的患儿 [ 17 ]；JAK1和JAK2抑制剂芦可替尼可治疗STAT1功能获得性变异的患儿；巴瑞替尼可治疗发-肝-肠综合征的患儿 [ 18 ]。 3．其他小分子药物：沙利度胺可用于治疗IL-10轴信号缺陷 [ 19 ]、CGD或先天性中性粒胞减少症 [ 20 ]引起的mIBD；秋水仙碱通过抑制炎症小体活性治疗自身炎性疾病，如XIAP基因变异所致的mIBD [ 21 ]；SYK抑制剂有望治疗SYK功能获得性变异患儿 [ 22 ]；有研究结合高通量药物筛选技术发现来氟米特可治疗四联三肽重复结构域蛋白7A（TTC7A）缺陷所致的肠病 [ 23 ]；恩格列净可改善个别SLC37A4变异患儿的中性粒细胞功能和肠道炎症 [ 24 , 25 , 26 ]。 （二）生物制剂 所需药物包括靶向促炎细胞因子（TNF、IL-12、IL-23、IL-1β、IL-6、IL-18）、细胞因子受体（IL-6受体、IL-2受体）、共刺激分子（CTLA4）的各种生物制剂，也包括通过抗CD20消耗B淋巴细胞的利妥昔单克隆抗体（简称单抗），通过抑制α4β7整合素靶向免疫细胞迁移的维得利珠单抗，抑制补体C5激活的依库珠单抗等。 1．抗TNF靶向治疗：英夫利西单抗是mIBD患儿应用最多的生物制剂，已在多种mIBD病例报道中有描述，在具有赫曼斯基-普德拉克综合征1型基因（HPS1）、IKBKG、G6PC3、尼曼匹克病C1型(NPC1）或布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）致病性变异的患儿中观察到临床应答 [ 27 , 28 ]。有研究表明年龄较小的儿童英夫利西单抗清除率增加，可能需要更高的剂量或更短的间隔来维持治疗水平 [ 29 ]。 2．其他生物制剂：抗IL-12/23的乌司奴单抗和抗α4β7整合素的维得利珠单抗目前用于治疗对抗TNF药物无反应的儿童IBD患儿，如NPC1、TGFBR2变异患儿使用乌司奴单抗，CTLA4、NPC1、XIAP、SLC26A3变异患儿使用维得利珠单抗，虽然它们在初发及使用过生物试剂的患儿中均已被证明安全有效，但仍缺乏大规模临床研究 [ 30 ]。研究表明，在某些mIBD中观察到炎症小体激活失调及高水平IL-1β和（或）IL-18A的分泌，而通过IL-1受体拮抗剂阿那白滞素可成功治疗如甲羟戊酸激酶（MVK）缺陷或含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶募集结构域蛋白8（CARD8）缺陷的患儿 [ 31 , 32 ]，同时有个例报道表明阿那白滞素对于治疗IL-10轴信号缺陷、CGD和NLRC4变异的患儿均有临床应答 [ 33 , 34 ]。各有1例NLR家族CARD结构域蛋白4（NLRC4）变异和XIAP变异相关肠道炎症的患儿接受靶向IL-18抑制剂tadekinig alfa的治疗后，临床症状得到缓解 [ 21 , 35 ]。Abatacept是CTLA4和免疫球蛋白Fc区的融合蛋白，小规模病例研究发现其可减轻因CTLA4不足而导致的患儿IBD炎症 [ 15 ]，也改善了少部分LRBA变异患儿的IBD症状 [ 36 , 37 ]。在补体调节蛋白CD55缺乏的患儿中，使用依库珠单抗阻断补体C5的激活可改善其蛋白质丢失性肠病、CD样的肠道病变 [ 38 ]。 3．生物制剂联合治疗：有研究报道两种生物制剂联合治疗对难治性IBD患儿有积极的疗效，但目前对mIBD生物制剂联合治疗的研究仅包括：英夫利西单抗联合乌司奴单抗治疗Niemann-Pick C型患儿的肠道炎症 [ 39 ]；阿那白滞素联合英夫利西单抗、维得利珠单抗联合tadekinig alfa治疗NLRC4相关肠炎患儿的肠道炎症 [ 35 ]；维得利珠单抗联合tadekinig alfa治疗XIAP变异所致的mIBD [ 21 ]。 （三）干细胞移植 同种异体造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）可治疗纠正几种原发性免疫缺陷病所导致的肠道炎症，目前在至少26种遗传基因变异引起先天性免疫缺陷所致mIBD的患儿中报道了使用同种异体HSCT治疗 [ 2 , 6 ]。其中，HSCT是患有IL-10轴信号缺陷、CGD和IPEX综合征患儿的根治方法 [ 40 ]。但HSCT存在严重并发症的风险，有研究回顾性分析了109例IL-10轴信号缺陷患儿的治疗结局，其中73例患者接受了HSCT，结果显示移植组和非移植组患儿的总体生存率差异没有统计学意义，但非移植组患儿的生活质量更差，此外，56.1%移植患儿在移植后出现急性移植物抗宿主病 [ 41 ]；而对于其他基因变异引起的mIBD，如 STAT3功能获得性变异、 LRBA、 CTLA4等变异，部分研究报道HSCT的治疗有效，但缺乏更多的证据支持 [ 42 ]。 （四）基因治疗 针对患儿来源干细胞的体细胞基因治疗可提供精准医学治疗，基因治疗的优点是纠正潜在的基因缺陷，没有移植物抗宿主病的风险，也无需后续免疫抑制治疗。具有Wiskott-Aldrich综合征基因（ WAS）和 CYBB致病性变异的患儿在接受造血干细胞逆转录病毒基因治疗后，肠道炎症明显改善 [ 43 , 44 ]，但基因编辑和诱导多能干细胞治疗也可能有引发肿瘤的风险，需评估利弊，谨慎选择。 06 小结和展望 mIBD属于罕见疾病，表现为起病早、临床表现重，可有全身多器官累及，对传统的治疗方法效果欠佳。目前对mIBD的诊断率有一定的提升，但仍需加强对其的早期识别。对于婴儿期出现反复腹泻、便血等消化道症状以及肛周反复病变、结肠炎严重的患儿，应该考虑mIBD的可能，尽早行基因检测，明确诊断mIBD的患儿可根据基因变异类型开展基于调控基因通路的精准治疗，从而改善预后。 随着基因检测技术的快速发展，mIBD诊断、治疗以及跨学科临床管理领域也正迅速发展，mIBD的基因诊断对于优化治疗选择非常重要，可显著提高患儿及其家庭的整体生活质量。在不久的将来，基因编辑和诱导多能干细胞领域的进展有望成为治疗mIBD的主要手段。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献略 本刊刊发文章可通过中华医学期刊网下载阅读 本文版权归《中华炎性肠病杂志》所有 转载请与cjibd@cmaph.org联系。 推荐阅读 （点击图片即可跳转阅读文章） 我就知道你“在看”

胃电图技术的临床意义及应用西安交通大学第二附属医院 戴菲胃电图（EGG）是记录胃肌电活动、评估胃功能的关键技术，因非创伤性和显著临床应用价值，日益受到临床医师和研究者的关注。该技术在20世纪九十年代已广泛应用。临床常用四通道设备，探测范围覆盖胃体、胃窦及幽门等区域，能精准捕捉胃慢波空间传播和节律变化，可提供全面动力学信息，满足日常临床监测需求。EGG适用于以下情形：⑴消化不良；⑵不明原因的恶心与呕吐；⑶疑似胃轻瘫；⑷评估药物及非药物治疗的效果；⑸评估围手术期患者的胃肌电活动等。胃电图对于诊断器质性疾病并无明确价值。无法静卧或者对电极过敏的患者，禁做此项检查。检查前需禁食6小时或隔夜禁食，停用胃动力药物至少3天，并清洁电极部位的皮肤。EGG的主要参数包括：⑴主频和主功率。在健康受试者中，EGG的主频处于2～4次/分的区间；⑵正常胃电慢波百分比方面，国外大于70%，我国大于65%；⑶胃电节律紊乱百分比，涵盖胃电过缓、胃电过速和无胃电节律百分比；⑷餐后/餐前的主功率比（PR），健康人的PR应大于1。EGG异常类型可划分为3大类：⑴按胃电频率划分，有胃电过缓、胃电过速、混合性胃电节律紊乱、无胃电节律；⑵依据胃电节律紊乱发生时间划分，包括餐前胃电紊乱、餐后正常，餐前正常、餐后胃电紊乱，餐前和餐后胃电均紊乱；⑶餐后/餐前的主功率比＜1。EGG检查可通过胃电节律的数据分析为胃动力障碍性疾病诊疗提供客观依据。EGG的应用结合临床表现、胃排空试验及内镜检查会对胃动力做出综合评估。胃电节律异常与一些常见疾病有关，EGG检查在一定程度上可为这些疾病治疗方案的制定提供指导。胃动过速常见于功能性消化不良及早期糖尿病性胃轻瘫，可予促动力药，也有提到可以予生物反馈治疗；胃动过缓与胃轻瘫相关时，推荐采用胃电起搏。EGG还可评估药物及神经调控疗法等非药物治疗的有效性。主题：大消化·缤纷万花筒 胃动力专题发言-1时间：10月24日 13:30-13:48地点：一层多功能厅05形形色色的IgG4中国医科大学附属第一医院 李异玲IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是近年来新定义的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，可累及全身多个部位，绝大多数患者出现血清IgG4浓度升高，受累器官组织中可见大量IgG4阳性浆细胞浸润和纤维化。IgG4-RD是一系统性疾病，可累及全身多个器官和组织，主要好发于胰腺、胆道、唾液腺、泪腺、腹膜后组织及淋巴结，关于食管及胃肠道的IgG4-RD报道较少。IgG4⁃RD的发病是由特定免疫细胞主导的慢性炎症伴随纤维化的复杂过程，这导致了其疾病异质性。临床表现复杂多样，主要表现为一个或多个器官特征性的弥漫性/局限性肿大、肿块形成或结节样表现，有时与肿瘤、感染和其他免疫性疾病难以鉴别。目前临床应用最广泛的诊断标准主要包括临床表现、血清IgG4升高和特征性病理表现三方面，病理取材部位包括胰腺、胆管、颌下腺、淋巴结、胃肠道等受累器官。IgG4⁃RD患者可分布在多个科室，临床上往往需要多学科联合诊治。我中心目前累计IgG4⁃RD患者266例，男女比例为1.56:1，平均年龄59.68岁，包括单器官或多器官受累，患者分布于风湿免疫科、消化内科、内分泌科、整形外科、肝胆外科、泌尿外科。IgG4⁃RD目前尚不能治愈，且容易复发。治疗目标是控制病灶炎症，恢复器官功能，维持疾病缓解。治疗药物包括激素、传统免疫抑制剂和生物制剂。抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗主要用于常规治疗效果不佳、复发或激素不耐受等患者的二线治疗。此外，抗CD19单克隆抗体、B细胞活化因子抑制剂等生物制剂也在进一步研究中。当患者出现特殊部位受累，压迫导致器官功能障碍的紧急情况时，可进行有效的外科手术或介入治疗，尽快缓解症状。未来希望加强多中心合作，进一步完善中国IgG4⁃RD相关指南，提升我国的IgG4⁃RD诊治水平。主题：大消化·缤纷万花筒 罕见病专题发言-1时间：10月24日 13:30-13:48地点：一层接待厅01重症急性胰腺炎后期严重并发症的防治海军军医大学长海医院 杜奕奇近年来重症急性胰腺炎（SAP）救治取得系列进展，包括早期脏器功能支持、使用抗炎药物、补液管理与营养支持，使早期病死率有所下降，更多患者进入恢复期。但恢复期患者仍面临胰腺假性囊肿、感染性胰腺坏死等并发症，甚至是出血、感染等严重并发症。长海医院数据显示，后期出血或肠瘘病死率达30% - 50%，是SAP主要死亡原因。因此，需重视后期并发症的早期识别和治疗，应采用多学科协作、介入或手术治疗等相结合的方式。胰腺假性囊肿（PPC）是SAP后期最常见并发症。若PPC紧邻胃十二指肠壁，可用EUS引导经胃或十二指肠入路引流并放置塑料支架或双腔金属支架（LAMS）；若PPC与主胰管相通，采用ERCP经十二指肠乳头入路引流；若PPC与胰管不相通且离体表近，可选经皮穿刺引流。坏死物包裹（WON）理论上是PPC延伸，含较多坏死物、自行吸收慢，多数需干预。  感染性胰腺坏死（IPN）治疗已从外科开放手术转向微创治疗，“升阶梯”治疗法是目前临床广泛接受的优选方案，可显著降低患者病死率。目前主要治疗方式包括：CT引导下经皮穿刺置管引流术（PCD）、超声内镜经胃穿刺支架引流（ETD）、基于PCD的经皮内镜坏死组织清除术（PEN）、基于ETD的内镜直视下坏死组织清除术（DEN）。长海医院用鼻胃镜在PEN领域获得了较好的治疗效果。小肠或结肠瘘管可能需积极干预，如胰周液体引流、控制感染或手术（回肠造口术或结肠造口术）。多数低流量胰瘘经肠内营养、生长抑素、奥曲肽保守治疗可自行闭合，ERCP放置胰管支架也是有效措施。腹腔出血是SAP致死性并发症，需早期识别并积极处理，研究表明超50%致命性SAP死亡的主要原因是局部大血管损伤相关的出血。目前血管内栓塞治疗（DSA）为腹腔出血首选疗法，成功率达79% - 100%。总之，通过临床提高对各类SAP后期并发症的重视程度，采取积极的防治措施，可进一步降低病死率，从而提高整体救治成功率。主题：大消化·缤纷万花筒 胰腺专题发言-1时间：10月24日 13:30-13:48地点：一层会议室101非硬化性门脉高压的诊断和管理天津市第一中心医院  王凤梅一、疾病概述非肝硬化性门静脉高压（NCPH）是指在无肝硬化背景下出现的门静脉高压（PH），约占所有PH的15%-20%。NCPH的典型临床表现为急性静脉曲张出血、显著脾大、脾功能亢进，而腹水、黄疸、肝性脑病罕见。NCPH疾病进展缓慢，长期预后优于肝硬化。临床表现以PH为主，但缺乏严重肝损伤的表现。NCPH常见并发症包括静脉曲张出血、门静脉血栓，肝细胞癌较为罕见，多见于合并其他肝病者。按照病变部位的不同，NCPH可分为肝前、肝性、肝后三大类（见表1）。表1 按照病变部位不同NCPH的分类二、病因与危险因素NCPH病因仍在不断研究中，涉及药物损伤（如硫唑嘌呤）、免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、凝血异常、感染、遗传因素（如端粒酶基因突变）及外源性毒物等。约70%的NCPF患者存在至少一种可识别的危险因素。NCPH主要危险因素因地区而异，在发展中国家，感染可能起主要作用；在其他国家，系统性疾病和药物则是重要诱因。三、诊断方法与特征NCPH的诊断需要结合临床表现、影像学与病理检查结果进行判断。肝活检是关键，特征性表现包括闭塞性门静脉病、结节性再生性增生等。影像学可见门静脉壁增厚、肝内分支呈“枯树枝样”改变、脾脏肿大等。瞬时弹性成像、磁共振弹性成像及EUS引导下门静脉压测量等无创或微创技术也具有重要诊断价值。四、治疗管理策略NCPH目前缺乏特异性治疗，主要针对并发症。对于静脉曲张出血，一级预防推荐内镜下套扎或非选择性β受体阻滞剂，急性出血采用药物+内镜联合治疗，失败者可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），二级预防推荐药物与内镜联合；对于脾功能亢进，症状明显者可行部分脾动脉栓塞，慎行脾切除；抗凝治疗适用于合并PVT或高凝状态患者；肝移植仅用于肝衰竭或难治性门静脉高压患者。主题：大消化·缤纷万花筒 肝胆专题发言-1时间：10月24日 13:48-14:06地点：一层多功能厅01急性重度溃疡性结肠炎的诊治进展河北医科大学第二医院 张晓岚急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）是溃疡性结肠炎（UC）的危重亚型，约25%的UC患者会经历ASUC发作，其并发症、结肠切除及死亡风险高，规范诊治对改善预后至关重要。定义与诊断目前国际通用Truelove&Witts诊断标准：每日血便≥6次，伴至少一项中毒症状（体温＞37.8℃、心率＞90次/分、Hb＜105 g/L或ESR＞30 mm/h）。2019年美国ACG指南提出“暴发型UC”概念，强调每日血便≥10次、需输血及严重内镜表现，更贴合疾病急性进展特征。发病机制ASUC发病涉及多因素。基因组学研究发现MHC及TL1A基因与病情严重程度相关；肠道菌群分析显示ASUC患者菌群多样性下降，促炎菌群增加；特定miRNA可能成为预后生物标志物；感染因素中，巨细胞病毒结肠炎患病率达33.6%，艰难梭菌感染显著增加死亡风险。临床管理临床管理需聚焦早期识别与系统支持。ASUC病情进展迅速，建议在生命体征平稳后24~48小时内完成限制性乙状结肠镜检查，避免全结肠镜风险。积极补液、纠正电解质紊乱、输血及补充白蛋白，早期肠内营养有助降低激素失败率。注意禁用止泻剂及阿片类药物，以防结肠扩张。治疗策略一线治疗为静脉糖皮质激素，常用甲泼尼龙或氢化可的松。3~7天无效者需挽救治疗，英夫利西单抗与环孢素疗效相当，前者因使用便捷更受青睐。他克莫司、JAK抑制剂等可作为备选。合并感染者需抗感染治疗。若无禁忌，建议预防性使用低分子肝素。出现穿孔、大出血或药物治疗无效者应及时手术。预后与展望多种评分系统（如牛津、爱丁堡评分）有助于识别高危患者。未来随着TL1A单抗等新药研发及微生态干预技术的发展，ASUC的个体化精准治疗有望显著改善患者预后。主题：大消化·缤纷万花筒 疑难重症专题发言-1时间：10月24日 13:48-14:06地点：三层会议室309幽门螺杆菌感染个体化根除治疗北京大学第三医院 宋志强幽门螺杆菌（Hp）感染根除治疗历经单药、双药、三联方案和四联方案的经验性治疗模式过程，目前，药物增量时代即将结束，根除治疗出现了历史拐点，双联方案和个体化治疗将引领未来。个体化治疗针对患者具体情况而展开，具有根除疗效高而持久、用药少、疗程短、安全性和依从性好、符合未来发展趋势等优势。广义个体化是指针对患者情况做出的任何细节调整，而通常所说的个体化主要是针对抗生素敏感性进行相关检测和选择。主要分为两个方法：一是传统的细菌培养和表型耐药检测，其测试药物种类多，适合各类型患者，但存在技术要求高、成功率低、时间长等缺陷，主要用于难治性感染治疗。二是新近发展的以各种PCR技术为核心的基因型耐药检测，为临床提供了简便、快速和准确的测试方法，是未来全面个体化治疗的主要途径。基因型耐药检测存在几个核心问题：一是目标药物，目前只有克拉霉素和左氧氟沙星的基因型耐药与表型耐药一致性较好，其他药物还不够理想。二是适用人群，鉴于我国克拉霉素和左氧氟沙星耐药率较高，基因型耐药检测主要适合初治患者，而复治患者敏感率较低。三是取材方法，胃黏膜样本最为准确可靠，粪便样本最为简便易行，是未来普及的主要手段。四是用药原则，非劣效原则使用更少药物和更短疗程来获得满意疗效，减少抗生素用量和抵消检测成本，是比较推荐的。五是客观需求，双联方案的出现对个体化治疗带来了挑战。但阿莫西林双联方案也存在诸多问题，应与个体化治疗协同起来，共同解决中国治疗的困境。未来研究方向包括开展高质量临床研究、拓展抗生素检测种类、确定个体化用药流程、提高试剂盒性能和应用等。主题：大消化·缤纷万花筒 幽门螺杆菌专题发言-2时间：10月24日 14:33-14:51地点：一层多功能厅04“反复便血为哪般？”——一例RA相关血管炎致消化道出血的诊疗启示昆明医科大学第一附属医院 缪应雷本病例围绕一名78岁老年女性患者展开，患者因“便血10余天”入院，既往有类风湿关节炎、干燥综合征病史，长期不规律服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、非甾体类抗炎药（NSAIDs）。入院后，经过一系列检查，肠镜提示回盲瓣溃疡出血、回盲瓣及结肠多发溃疡，初步考虑NSAIDs相关肠炎可能。经积极抑酸、止血、抗感染及内镜下止血治疗，患者仍反复出现便血，总量高达约4000 ml，病情危重，再次复查肠镜提示小肠出血原因待查，经肛小肠镜所见降结肠、乙状结肠、直肠大量鲜血，冲洗后黏膜未见异常，完善经皮动脉栓塞术（DSA）显示回肠动脉局部出血，行介入止血后，仍反复便血，总量约1500 ml，因出血部位不明确未进一步外科手术，再次介入止血，效果不佳。进一步实验室检查显示抗核抗体、类风湿因子、抗角蛋白抗体等多项自身抗体阳性，D-二聚体持续升高，结合其类风湿病史，考虑为“类风湿疾病相关性血管炎”累及胃肠道，诱发消化道出血。在常规内科治疗及介入止血效果不佳的情况下，加用糖皮质激素（甲泼尼龙）及免疫调节剂（沙利度胺）后，患者出血得到有效控制，最终好转出院。该病例明确诊断为“类风湿关节炎相关的系统性疾病相关血管炎”所致消化道出血，临床医师需注意系统性疾病相关血管炎的诊断与治疗。对于原因不明且常规治疗效果不佳的消化道出血，该病例强调了全面细致的病史采集和体格检查的重要性。同时，该病例在层层递进的鉴别诊断指引下，排除了药物性、感染性、炎症性肠病、肿瘤等因素导致的溃疡出血，通过免疫抑制治疗（激素+沙利度胺），便血症状得到明显改善，印证了最终诊断的正确性，强调了鉴别诊断的重要性。主题：大消化·缤纷万花筒疑难重症专题发言-2时间：10月24日 14:33-14:51地点：三层会议室309慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生：是癌前病变吗？福建医科大学附属第一医院 王承党慢性萎缩性胃炎（CAG）存在过度诊断的倾向。CAG的发病率会随着老龄化进程而上升，诊断CAG需要组织病理学的证实。若在内镜检查中疑似“CAG”，务必规范地进行活检。胃黏膜萎缩属于退行性病理学改变，并不会引发胃癌。然而，某些导致萎缩的病因可能会增加患胃癌的风险。因此，相较于诊断“CAG”，明确其病因更为重要。CAG和肠上皮化生被视作胃癌的癌前病变，主要源于胃癌发病的Correa路径。胃黏膜肠上皮化生有两类，分别是肠上皮化生（Intestinal metaplasia，IM）和表达解痉多肽的化生（Spasmolytic Polypeptide-Expressing Metaplasia，SPEM）。尚无证据表明IM/SPEM是胃恶性肿瘤的直接癌前病变，它们或许是胃癌发生过程中出现的共生体（commensals）。因此，不建议针对肠上皮化生进行进一步干预（需根除Hp）！肠上皮化生和异型增生的发生存在两种模式：（1）胃常驻干细胞（gastric stem cell）：幽门腺和胃体腺中均有干细胞存在，它们通过增殖与分化来修复受损的胃黏膜。这一过程需要“良好”的微环境。若存在活动性炎症（如Hp感染），干细胞在增殖和分化过程中，可能会积累遗传学或表观遗传变化，进而引发肠上皮化生、低级别瘤变，甚至癌变。因此，肠上皮化生细胞与胃癌干细胞有着共同的来源。（2）骨髓源祖细胞（BMDCs）分化异常：胃黏膜萎缩会致使胃内源性干细胞缺失，BMDCs会被招募并植入胃上皮组织。倘若微环境异常，BMDCs在增殖、分化过程中可能会“误入歧途”，出现肠化，甚至发生癌变。因此，肠化、不典型增生是胃癌发生过程中的“共生体”，不会直接转变为癌细胞。在临床上，需要识别胃癌的“高危因素”，积极查找病因，控制炎症，延缓病情进展。主题：大消化·缤纷万花筒 胃肠激素与黏膜屏障专题发言-2时间：10月24日  14:51-15:09地点：一层多功能厅03