Anlotinib Dihydrochloride

巨额交易的背后，是国内企业在小细胞肺癌领域的加速崛起。 8月25日，百济神州宣布与Royalty Pharma签订特许权使用费购买协议。后者支付8.85亿美元首付款，获得百济神州旗下塔拉妥单抗（Imdelltra，tarlatamab）在中国以外地区销售的特许权使用费权益。 根据协议条款，百济神州有权在12个月内出售剩余的收取特许权使用费的权利，由此最高可获得6500万美元的额外付款。百济神州还将根据特许权使用费所占比例，享有该产品年销售额超15亿美元的部分收入。 除此之外，根据与安进现有的合作协议，百济神州将保留其他产品的特许权使用费和所有其他权利，包括同类首创、靶向STEAP1和CD3的XmAb双抗xaluritamig，目前正在转移性去势抵抗性前列腺癌患者中进行研究。 业内普遍认为，本次百济神州针对塔拉妥单抗的交易，不同于传统的License-out，代表了中国创新药出海模式的又一次重要演进。通过保留产品在中国市场的完整权益和海外部分特许权权益，百济神州既获得了巨额资金回报，又保持了与产品未来业绩的关联性。这种为国内创新药企提供了另一种国际化思路。 塔拉妥单抗步入“收获期” 百济神州/安进与Royalty的首次BD交易，就实现了3大权益： ①8.85亿美元首付款，用于获得Imdelltra[包括任何剂量、形式（包括聚乙二醇化版本）、制剂（短效或长效）、给药方式或给药途径]中国以外地区年度销售的特许权使用费的大部分权利。 ②最多6500万美元额外付款：自交割日至2026年8月25日，百济神州有权自主决定向Royalty Pharma出售额外特许权使用费收取权利，行使该权利最多可获6500万美元额外付款，金额将按额外特许权使用费价值比例调整。 ③额外分成：若Imdelltra年度中国外净收入超15亿美元，还能分享超额部分特许权使用费的一部分，同时仍保留与安进合作协议项下其他经济利益。 这一交易与传统BD交易模式不同，首付额占交易总额上限的93%，交割即付。这意味着无需等待Imdelltra的长期销售验证，不依赖单一里程碑付款，就能快速回笼巨额资金。 业内人士指出，对百济神州而言，这相当于用Imdelltra未来的"现金流预期"换取当下的"发展资金"，既保留了产品的全球商业化主导权，又为后续管线研发腾出了资金空间。同时，最高6500万美元的"卖出选择权"，以及超15亿美元后的额外分成，也给Imdelltra商业化进度超预期留下了增长空间。 之所以能达成一改以往的交易条件，其根本在于Royalty认可Imdelltra本身的产品价值和可预期的市场竞争力上。 塔拉妥单抗是一款同类首创免疫疗法，可同时结合肿瘤细胞上的DLL3蛋白和T细胞上的CD3蛋白，从而激活T细胞以杀死表达DLL3蛋白的肿瘤细胞，通过形成溶细胞突触诱导肿瘤细胞裂解。 据了解，该药由安进和百济神州联合开发。2024年5月，塔拉妥单抗获FDA加速批准上市，用于铂类化疗后进展的广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）治疗，成为全球首个靶向DLL3的双抗药物。国内方面，该药用于ES-SCLC患者二线治疗、三线治疗的上市申请皆于7月获受理。 2025年4月，安进宣布塔拉妥单抗在Ⅲ期DeLLphi-304研究中达到主要终点。该研究纳入前线铂类化疗后进展的ES-SCLC患者，对比标准治疗（SOC）化疗显示，塔拉妥单抗显著延长总生存期（OS），塔拉妥单抗的中位 OS 为 13.6 个月（vs 8.3 个月），且具有统计学和临床意义。此次Ⅲ期数据，或将为其未来市场前景提供更加坚实的基础。 除此之外，塔拉妥单抗正在多项研究中接受评估，且进展可喜，这意味着该药未来拥有更广阔的市场前景。 包括：DeLLphi-303，评估塔拉妥单抗联合标准治疗方案用于ES-SCLC患者一线治疗的Ib期研究；DeLLphi-304，比较塔拉妥单抗单药与标准化疗方案用于ES-SCLC患者二线治疗的随机Ⅲ期试验；DeLLphi-306，评估塔拉妥单抗用于治疗接受同步放化疗后的局限期SCLC患者的随机、安慰剂对照、Ⅲ期试验；DeLLphi-308，评估塔拉妥单抗皮下给药用于ES-SCLC患者二线及后线治疗的Ib期研究；以及DeLLphi-309，评估塔拉妥单抗其他静脉给药方案用于ES-SCLC患者二线治疗的Ⅱ期研究。 国内SCLC研发提速 SCLC是一种具有高度侵袭性和破坏性的恶性肿瘤，具有生长迅速、易转移等特点，约占全球所有肺癌病例的15%，其中大约70%的SCLC患者被进一步诊断为ES-SCLC。目前SCLC患者的一线治疗仍以含铂化疗为主，但是大多数患者在6个月内就会出现疾病进展，而且复发后的治疗选择非常有限，中位生存时间仅8~10个月。 鉴于其治疗挑战性和潜在的市场，国内方面，国内多家企业正在小细胞肺癌领域积极布局，正大天晴、齐鲁制药、普米斯等皆有布局研态势火热。 2024年5月，正大天晴贝莫苏拜单抗注射液联合安罗替尼、依托泊苷及卡铂一线治疗ES-SCLC获批上市。据了解，在ETER701Ⅲ期研究中，接受该四药联合疗法的患者中位总生存期（OS）达19.3个月，较单纯化疗延长7.4个月，疗效数据亮眼。这是国内首个PD-L1抗体与安罗替尼联合用于ES-SCLC的一线疗法，为该类型患者提供了新的治疗选择。 在新药研究方面，进入关键性临床的在研药物主要分为三大领域ADC药物、DLL3 TCE和IO双抗/混抗。 如普米斯的PD-L1/VEGF双抗PM8002目前已经在中国（二线治疗）和美国（一线治疗）分别开展PM8002治疗广泛期小细胞肺癌的Ⅲ期研究。 日前，2025年欧洲肺癌大会（ELCC）报道了PM8002+依托泊苷+铂类化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌Ⅱ期研究的数据更新。数据显示，截至2024年12月20日，48例患者已完成至少1次肿瘤评估，5例患者仍在接受治疗。48例患者中有42例为部分缓解，总体客观缓解率(ORR)为87.5%；确认的客观缓解率为85.4%，疾病控制率为100%。 此外，齐鲁制药的艾托组合PD-1/CTLA-4组合抗体，今年2月，在药物临床试验登记与信息公示平台官网，齐鲁制药登记了一项 QL1706 注射液（艾帕洛利单抗/托沃瑞利单抗）单药巩固治疗局限期小细胞肺癌的 Ⅲ 期临床研究（CTR20250450）。 生物制药领域的资本运作与创新研发正在重塑小细胞肺癌的治疗格局。但业内亦有警醒声音，虽然国内企业在SCLC领域具有全球领先的竞争优势和优异的早期研发数据，但研发失败和安全性风险依然存在。 编辑：张洁莹 版式编辑：陈淑文 审校：马飞、张松 赖诗卿、宣建伟、殷劲群等专家、企业代表畅谈商保目录申报要点 “十四五”中药创新药已批27个！扬子江、绿叶、海博特共议高质量发展破局点 不降价就禁用！中成药价格治理加码，太极、片仔癀等巨头业绩大考 www.yyjjb.com.cn 洞悉行业趋势 长按关注医药经济报 《中国处方药》 学术公众号 聚焦药学学术和循证研究 长按关注中国处方药 《医药经济报》 终端公众号 记录药品终端产经大事件 长按关注21世纪药店

摘要：肺癌作为全球癌症相关死亡的首要原因，始终是人类健康的重大威胁，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占比近 85%。尽管免疫检查点抑制剂（ICIs）等免疫疗法显著提升了肺癌治疗效果，但仍有大量患者对免疫治疗不敏感，且初始响应患者易快速出现获得性耐药。双特异性抗体（bsAbs）能够同时结合两种不同抗原或表位，在增强抗肿瘤疗效的同时兼具良好安全性，成为新型抗肿瘤疗法的研究热点。目前，除已获批的阿米万他单抗（amivantamab）外，KN046、AK112、SHR-1701 三种新型双特异性抗体正处于 Ⅲ 期临床试验阶段，另有众多双特异性抗体处于Ⅰ/Ⅱ 期临床试验。本文将从双特异性抗体的结构、分类、作用机制入手，详细介绍其在非小细胞肺癌治疗中的相关临床试验，并探讨当前面临的挑战、潜在解决方案及未来展望，为临床医生和科研人员提供全面参考。 一、非小细胞肺癌治疗现状与双特异性抗体的崛起 肺癌是全球癌症死亡的 “头号杀手”，而非小细胞肺癌（NSCLC）作为肺癌最主要的亚型，约占所有肺癌病例的 85%。过去 decade，靶向治疗和免疫治疗的出现极大改善了非小细胞肺癌患者的预后，但临床中仍面临两大关键问题：一是治疗耐药，许多患者在接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗或免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗后，会逐渐出现耐药现象，导致治疗失败；二是患者响应率低，仅有少数患者能从现有治疗中获得持久获益，大量患者对治疗无响应或响应时间短暂。 在此背景下，双特异性抗体（bsAbs）应运而生。早在 20 世纪 60 年代，Nisonoff 首次提出双特异性抗体的概念，将其定义为能同时结合两种不同抗原或表位的抗体。与传统单克隆抗体（mAb）相比，双特异性抗体凭借独特的 “双靶向” 能力，可精准作用于肿瘤微环境（TME）中的关键靶点，既能增强抗肿瘤效应，又能减少单一靶点治疗带来的耐药风险，为非小细胞肺癌治疗开辟了新路径。 2021 年 5 月 21 日，阿米万他单抗（amivantamab）在美国首次获批，用于治疗接受含铂化疗后进展的局部晚期或转移性 EGFR 外显子 20 插入突变的非小细胞肺癌成人患者。这一里程碑事件标志着双特异性抗体正式进入非小细胞肺癌临床治疗领域。根据 ClinicalTrials.gov 数据，目前已有数十种双特异性抗体处于非小细胞肺癌相关临床试验阶段，涵盖不同靶点组合与治疗策略，展现出广阔的应用前景。二、双特异性抗体的生产与分类（一）双特异性抗体的生产技术演进 双特异性抗体的生产技术历经数十年发展，主要经历了杂交瘤技术、化学重组技术和基因工程技术三个阶段，各阶段技术特点与局限性各异： 图 1 双特异性抗体的发展历史图谱 杂交瘤技术：早期双特异性抗体主要通过杂交瘤技术构建，该技术将产生两种不同单克隆抗体的杂交瘤细胞（杂交瘤 A 产生 mAb A，杂交瘤 B 产生 mAb B）进行体细胞融合，形成四源杂交瘤细胞（quadroma），进而分泌双特异性抗体。然而，这种方法存在明显缺陷：一方面，两种重链和轻链的随机配对会产生 10 种可能的分子构型，其中仅 1 种为功能性双特异性抗体，导致目标抗体产量极低；另一方面，重链与轻链的错误组装易引发免疫副作用，限制其临床应用（图 2A）。 化学重组技术：化学重组技术通过酶解将两种不同单克隆抗体拆解为片段，再利用化学交联剂（如双砜交联剂、双马来酰亚胺等）将片段重新连接，形成双特异性抗体。早期化学重组技术常导致抗体失活、解折叠或聚集，但随着生物偶联技术和点击化学技术的发展，该技术在双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADCs）的构建中展现出优势，可实现更高产量、更稳定均一的双特异性抗体制备（图 2B）。 基因工程技术：随着基因工程技术的快速发展，其凭借能降低抗体免疫原性、提高耐受性、增强特异性活性（如改善抗原亲和力、调节药代动力学、优化效应功能）等优势，成为当前双特异性抗体制备的主流技术。基因重组和蛋白质工程是构建双特异性抗体的主要基因工程技术，通过对抗体基因进行改造和重组，可在不同平台上构建出多样化的双特异性抗体。目前，已获批或处于临床试验阶段的双特异性抗体，绝大多数通过基因工程技术构建（图 2C）。 图 2 双特异性抗体制备的三种策略（A）杂交瘤细胞融合构建双特异性抗体：产生 mAb A 的杂交瘤 A 与产生 mAb B 的杂交瘤 B 融合，形成分泌双特异性抗体的四源杂交瘤细胞；（B）化学偶联构建双特异性抗体：通过酶解获得两种单克隆抗体片段，再利用化学交联剂连接形成双特异性抗体；（C）基因工程构建双特异性抗体：通过基因重组和蛋白质工程技术，将两种单克隆抗体片段在不同平台重组，构建出对称 IgG 亚型、不对称 IgG 亚型和非 IgG 亚型双特异性抗体。（二）双特异性抗体的结构分类 根据是否含有 Fc 片段，双特异性抗体可分为IgG 样双特异性抗体和非 IgG 样双特异性抗体两大类，二者在结构、特性和功能上存在显著差异： IgG 样双特异性抗体：以完整 IgG 结构为基础，含有 Fc 片段，因此具有更好的溶解性、稳定性和更长的半衰期。同时，Fc 片段可介导抗体依赖的细胞毒性（ADCC）、补体依赖的细胞毒性（CDC）和抗体依赖的细胞吞噬作用（ADCP），进一步增强肿瘤杀伤效果。根据结构对称性，IgG 样双特异性抗体又可分为对称型和不对称型，其中不对称型占绝大多数。常见的 IgG 样双特异性抗体构建平台包括 CrossMab、Knobs-into-Holes（KiH，洞 - 入 - 栓）、Triomab 四源杂交瘤、DuoBody、双可变域免疫球蛋白（DVD-Ig）等（表 1）。 非 IgG 样双特异性抗体：以单链可变片段（scFv）为基础，不含 Fc 片段，具有分子量小、组织穿透性强的优势，但同时存在半衰期短、结构不稳定、表达量低的缺陷。常见的非 IgG 样双特异性抗体构建平台包括双亲和重定向蛋白（DART）、双特异性 T 细胞衔接器（BiTE）、串联双抗体（TandAbs）、双纳米抗体（bi-Nanobody）等（表 1）。 表 1 不同平台双特异性抗体的特性及相关临床抗体 三、双特异性抗体在非小细胞肺癌中的作用机制 双特异性抗体通过多样化的作用机制发挥抗肿瘤效应，根据治疗策略可分为免疫治疗型双特异性抗体和靶向治疗型双特异性抗体两大类，不同类型抗体的作用机制各有侧重（图 3）。 图 3 本文综述框架图免疫治疗型双特异性抗体包括结合双免疫调节分子（如 PD-(L) 1×CTLA-4、PD-(L) 1×TIM-3 等）、连接免疫细胞与肿瘤细胞（如 CD3×EpCAM、CD3×CEA 等）的抗体；靶向治疗型双特异性抗体包括阻断双信号通路（如 EGFR×c-MET、HER2×HER3 等）的抗体及双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADCs）；此外，双特异性抗体还可与化疗、靶向治疗、免疫治疗联合应用（一）免疫治疗型双特异性抗体：重塑肿瘤免疫微环境 免疫治疗型双特异性抗体主要通过调节肿瘤免疫微环境、激活抗肿瘤免疫反应发挥作用，具体包括以下两种机制： 结合双免疫调节分子，恢复 T 细胞活性：肿瘤细胞可通过上调免疫检查点分子（如 PD-1/PD-L1、CTLA-4、TIM-3、LAG-3 等）逃避免疫系统攻击。免疫检查点抑制剂（ICIs）虽能阻断单一检查点通路，但响应率仅约 20%，且易引发耐药。双特异性抗体可同时结合两种免疫调节分子，一方面增强免疫抑制通路阻断效果，另一方面减少单一药物联合使用带来的毒性（图 4A）。 常见的靶点组合包括： PD-(L)1×CTLA-4：PD-1/PD-L1 通路可抑制 T 细胞活性，CTLA-4 通路可竞争性结合 CD80/CD86 分子抑制 T 细胞激活，二者在肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）中常共表达。KN046（PD-L1×CTLA-4）、AK104（PD-1×CTLA-4）等双特异性抗体，可同时阻断两条通路，在增强抗肿瘤效应的同时，降低传统 ICIs 联合治疗的毒性。例如，AK104 治疗非小细胞肺癌的 Ⅲ 级及以上治疗相关不良事件（TRAEs）发生率仅 11.3%，远低于纳武利尤单抗（抗 PD-1）联合伊匹木单抗（抗 CTLA-4）的 34.0%。 PD-(L)1×TIM-3：TIM-3 是耗竭 CD8+T 细胞的标志物，在抗 PD-1 治疗耐药患者中表达上调。AZD7789（PD-1×TIM-3）可同时阻断 PD-1 和 TIM-3 通路，在临床前模型中实现肿瘤消退，为抗 PD-1 耐药患者提供新选择。 PD-(L)1×LAG-3：LAG-3 在 41.5% 的非小细胞肺癌患者 TILs 中表达，可增强调节性 T 细胞（Tregs）的抑制功能、抑制 CD8 + 效应 T 细胞功能。MGD013（PD-1×LAG-3）可恢复耗竭 T 细胞功能，其治疗非小细胞肺癌的 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率为 18%，安全性良好。 此外，双特异性抗体还可结合免疫检查点与非检查点分子（如 PD-(L) 1×VEGF、PD-(L) 1×TGF-β）。例如，AK112（PD-1×VEGF）可同时阻断 PD-1 通路（激活免疫）和 VEGF 通路（抑制肿瘤血管生成），在 Ⅲ 期临床试验中，其治疗 PD-L1 阳性晚期非小细胞肺癌的客观缓解率（ORR）达 50%，中位无进展生存期（mPFS）达 11.14 个月，显著优于帕博利珠单抗（ORR 38.5%，mPFS 5.82 个月）。 连接免疫细胞与肿瘤细胞，定向杀伤肿瘤：此类双特异性抗体可同时结合 T 细胞表面的 CD3 分子和肿瘤细胞表面的肿瘤相关抗原（TAAs）/ 肿瘤特异性抗原（TSAs），将 T 细胞重定向至肿瘤细胞表面，激活 T 细胞并形成免疫突触，促使 T 细胞释放穿孔素和颗粒酶，最终实现肿瘤细胞裂解（图 4B，图表来源：原文 Figure 4）。由于其作用不依赖于 MHCⅠ 类分子表达，可克服肿瘤因 MHCⅠ 类分子丢失导致的免疫逃逸。 常见的靶点组合包括： CD3×EpCAM：EpCAM 在 86.5% 的非小细胞肺癌患者中表达，可促进肿瘤细胞增殖。卡妥索单抗（Catumaxomab，CD3×EpCAM）是首个获批的双特异性抗体，虽因商业原因退市，但为后续 CD3×TAAs 类双特异性抗体研发奠定基础。 CD3×CEA：CEA 是常见肿瘤标志物，在非小细胞肺癌中高表达，参与肿瘤细胞增殖、黏附与迁移。CEA TCB（CD3×CEA）通过单域结合 CD3ε 链，可在肿瘤内激活 T 细胞，将 “免疫冷肿瘤” 转化为 “免疫热肿瘤”，目前处于 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验阶段（NCT03337698），为非小细胞肺癌治疗提供新方向。（二）靶向治疗型双特异性抗体：阻断肿瘤信号通路 靶向治疗型双特异性抗体主要通过阻断肿瘤细胞生长依赖的关键信号通路，或通过抗体 - 药物偶联形式精准递送细胞毒性药物，实现肿瘤杀伤，具体包括以下两种机制： 阻断双信号通路，克服治疗耐药：肿瘤细胞的存活与增殖常依赖多条信号通路，单一靶点抑制剂易导致肿瘤通过激活替代通路产生耐药。双特异性抗体可同时靶向两条关键信号通路，抑制下游信号传导，从而增强抗肿瘤效应并克服耐药（图 4C）。 常见的靶点组合包括： EGFR×c-MET：EGFR 是非小细胞肺癌重要驱动基因，约 15% 患者存在 EGFR 突变；c-MET 是 proto - 癌基因，其扩增或 exon 14 跳跃突变是 EGFR-TKI 耐药的重要原因。阿米万他单抗（amivantamab，EGFR×c-MET）通过同时结合 EGFR 和 c-MET，抑制下游信号通路，还可通过 Fc 片段介导 NK 细胞的 ADCC 效应增强杀伤。在 Ⅰ 期临床试验（NCT02609776）中，其治疗 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌的 ORR 达 40%，mPFS 为 8.3 个月，mOS 为 22.8 个月，成为首个获批用于该类患者的双特异性抗体。此外，MCLA-129（EGFR×c-MET）通过增强 ADCC 和 ADCP 效应，可克服 c-MET 信号非依赖性 EGFR-TKI 耐药，目前处于 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验阶段。 HER2×HER3：HER3 虽酪氨酸激酶活性弱，但可与 HER2 形成异二聚体激活下游通路，在含 NRG1 融合的非小细胞肺癌中（尤其是浸润性黏液腺癌，发生率 10%-30%）发挥关键作用。Zenocutuzumab（MCLA-128，HER2×HER3）通过 “锚定 - 阻断” 机制，一方面通过 HER2 臂锚定肿瘤细胞提高 HER3 抗体浓度，另一方面通过 HER3 臂阻断 NRG1 结合，抑制信号通路激活。在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT02912949）中，其治疗 NRG1 融合非小细胞肺癌的 ORR 达 35%，为该类罕见突变患者提供有效治疗选择。 MET×MET：REGN5093 通过同时结合 MET 的两个不同表位，抑制 MET 驱动的肿瘤细胞生长。在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04077099）中，2000mg 剂量组治疗 MET 异常非小细胞肺癌的部分缓解率为 16.7%，展现出一定抗肿瘤活性，但仍需更多临床试验验证其疗效。 双特异性抗体-药物偶联物（bsADCs）：精准递送细胞毒性药物：bsADCs 由双特异性抗体通过化学连接子与细胞毒性药物偶联而成，兼具双特异性抗体的精准靶向性和细胞毒性药物的强效杀伤性，可增强肿瘤细胞内药物递送效率，减少对正常细胞的毒性（图 4D）。 目前在非小细胞肺癌领域研究较多的 bsADCs 包括： BL-B01D1（EGFR×HER3 bsADC）：由 EGFR×HER3 双特异性抗体（SI-B001）与拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂（Ed-01）通过组织蛋白酶 B 可切割连接子偶联而成。在 Ⅰ 期临床试验（NCT05194982）中，其治疗 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 63.2%，DCR 达 89.5%；治疗 EGFR 野生型非小细胞肺癌的 ORR 达 44.0%，DCR 达 94.0%，展现出广谱且强效的抗肿瘤活性。 CBP-1008（FRα×TRPV6 bsADC）：FRα 和 TRPV6 在肺癌中高表达，CBP-1008 对 FRα 具有更高结合亲和力。在 Ⅰa/Ⅰb 期临床试验（NCT04740398）中，其治疗铂耐药卵巢癌的 ORR 达 25.6%，DCR 达 62.2%，安全性可控。鉴于 FRα 和 TRPV6 在非小细胞肺癌中的高表达，未来有望开展针对非小细胞肺癌的临床试验，为患者提供新选择。 图 4 双特异性抗体治疗非小细胞肺癌的作用机制（A）桥接双免疫调节分子恢复 T 细胞活性：双特异性抗体结合 T 细胞表面的两个免疫调节分子，恢复耗竭 T 细胞活性，启动抗肿瘤免疫反应；（B）重定向 T 细胞至肿瘤细胞：双特异性抗体结合 T 细胞表面 CD3 和肿瘤细胞表面 TAA，激活 T 细胞释放穿孔素和颗粒酶，裂解肿瘤细胞；（C）抑制双信号通路：双特异性抗体靶向肿瘤细胞表面两条信号通路的受体，抑制下游信号传导，诱导肿瘤细胞死亡；（D）双特异性抗体 - 药物偶联物（bsADC）递送细胞毒性药物：bsADC 结合肿瘤细胞后释放细胞毒性药物，实现肿瘤细胞精准杀伤四、双特异性抗体在非小细胞肺癌中的临床应用：从单药到联合治疗（一）双特异性抗体单药治疗：为耐药患者提供新选择 目前已有多款双特异性抗体在非小细胞肺癌单药治疗中展现出良好疗效，尤其为靶向治疗或免疫治疗耐药患者提供了新的治疗方向。根据已公布的临床试验数据，不同靶点双特异性抗体的单药疗效与安全性存在差异（表 2）。 表 2 双特异性抗体单药治疗非小细胞肺癌的已公布结果临床试验 从表中数据可见，阿米万他单抗在 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌中表现突出，ORR 达 40%，且 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率仅 6.0%，安全性良好；SHR-1701在 PD-L1 阳性患者中 ORR 达 44.2%，展现出优异的免疫调节活性；BL-B01D1作为 bsADC，在 EGFR 突变和野生型患者中均有良好疗效，尤其 EGFR 突变患者 ORR 达 67.5%，为不同 EGFR 状态患者提供了新选择。（二）双特异性抗体联合治疗：进一步提升疗效 鉴于单药治疗仍存在响应率有限、部分患者耐药等问题，双特异性抗体联合化疗、靶向治疗或免疫治疗成为研究热点，通过协同作用进一步提升疗效（表 5）。 双特异性抗体 + 化疗：化疗可通过杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，增强免疫应答，与双特异性抗体形成协同效应。目前多款双特异性抗体联合化疗的方案已进入临床试验，部分已获得突破性进展。 AK112 + 化疗：AK112（PD-1×VEGF）联合培美曲塞和卡铂，于 2024 年 5 月首次获批用于 EGFR 突变且 TKI 治疗进展的局部晚期 / 转移性非鳞非小细胞肺癌。在 Ⅲ 期临床试验（HARMONi-A）中，AK112 联合化疗的 ORR 达 50.6%，DCR 达 93.1%，显著优于安慰剂联合化疗（ORR 35.4%，DCR 83.2%）；尽管 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率为 54.0%，但低于阿替利珠单抗（抗 PD-L1）联合贝伐珠单抗（抗 VEGF）和化疗的 60.4%，安全性更优。 KN046 + 化疗：KN046（PD-L1×CTLA-4）联合铂类双药化疗作为一线治疗，在 Ⅱ 期临床试验（NCT04054531）中，ORR 达 50.6%，DCR 达 87.7%，2 年随访显示 mOS 超过 2 年，且 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率仅 25.3%，安全性良好，为非小细胞肺癌一线治疗提供新方案。 阿米万他单抗 + 化疗：在 Ⅲ 期临床试验（NCT04538664）中，阿米万他单抗联合化疗治疗 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌的 ORR 达 73.0%，mPFS 达 12.9 个月，显著优于单纯化疗（ORR 43.0%，mPFS 6.9 个月）；在另一项 Ⅲ 期临床试验（NCT04988295）中，其联合化疗治疗奥希替尼耐药的 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 64.0%，mPFS 达 6.3 个月，同样优于单纯化疗（ORR 36.0%，mPFS 4.2 个月），但需注意其 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率较高（72%-75%），临床应用中需加强不良反应管理。 双特异性抗体 + 靶向治疗：双特异性抗体与靶向药物联合，可从不同机制阻断肿瘤信号通路，增强抗肿瘤效应，尤其在克服靶向治疗耐药方面具有优势。 AK104 + 安罗替尼：AK104（PD-1×CTLA-4）联合安罗替尼（多靶点 TKI），在 Ⅰb/Ⅱ 期临床试验（NCT04646330）中，治疗 PD-L1 TPS≥1% 的非小细胞肺癌患者的 ORR 达 62.5%，DCR 达 100%，其中非鳞非小细胞肺癌患者 ORR 达 80.0%，且仅 1 例患者出现 Ⅲ 级 TRAEs（6.0%），安全性优异。 阿米万他单抗 + 拉泽替尼：拉泽替尼是第三代 EGFR-TKI，阿米万他单抗联合拉泽替尼治疗奥希替尼耐药的 EGFR 突变非小细胞肺癌，在 Ⅲ 期临床试验（NCT04487080）中，ORR 达 86.0%，mPFS 达 23.7 个月，显著优于传统治疗；在 CHRYSALIS-2 试验中，其治疗罕见 EGFR 突变非小细胞肺癌的 ORR 达 52.0%，mPFS 达 11.1 个月，为罕见突变患者提供了有效治疗选择。 双特异性抗体 + 免疫治疗：目前该领域研究较少，主要探索双特异性抗体与 PD-1/PD-L1 抑制剂的联合应用。例如，REGN7075（EGFR×CD28）联合西米普利单抗（抗 PD-1），在 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04626635）中，18 例患者的 TRAEs 发生率为 78.0%，未出现 Ⅲ 级及以上 TRAEs，安全性可控，但因入组人数较少， antitumor efficacy 仍需进一步验证。 表 5 双特异性抗体联合治疗非小细胞肺癌的已公布结果临床试验 五、双特异性抗体治疗非小细胞肺癌面临的挑战与解决方案 尽管双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中展现出显著优势，但临床应用中仍面临诸多挑战，需通过技术创新和策略优化逐步解决。（一）“靶向脱瘤” 毒性导致副作用增加 部分肿瘤相关抗原（TAAs）不仅表达于肿瘤细胞，在正常组织中也有低水平表达，双特异性抗体结合正常细胞上的抗原后，可能引发 “靶向脱瘤（on-target off-tumor）” 毒性，增加治疗相关副作用。例如，EpCAM 在正常上皮细胞中也有表达，CD3×EpCAM 双特异性抗体可能导致正常上皮细胞损伤，引发胃肠道反应等副作用。 针对这一问题，目前主要有两种解决方案：一是挖掘肿瘤特异性更高的靶点，例如受体酪氨酸激酶样孤儿受体（ROR1）、Notch 信号通路成员等，这些靶点在肿瘤细胞中高表达，正常组织中低表达或不表达，可减少对正常细胞的损伤；二是开发 “掩蔽技术（masking technology）”，通过在双特异性抗体上连接可被肿瘤微环境（TME）中蛋白酶切割的掩蔽片段（如 XTEN 掩蔽剂），使抗体在正常组织中处于 “失活” 状态，进入肿瘤微环境后，掩蔽片段被蛋白酶切割，抗体恢复活性并结合肿瘤抗原，实现精准杀伤。目前基于掩蔽技术的药物（如 CX-904、JANX008、TAK186 等）已进入 Ⅰ 期临床试验阶段，有望降低 “靶向脱瘤” 毒性。（二）肿瘤微环境抑制与 TILs 浸润不足限制疗效 非小细胞肺癌的肿瘤微环境（TME）常处于免疫抑制状态，且部分患者肿瘤组织中肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）数量不足（即“免疫冷肿瘤”），导致双特异性抗体无法有效激活抗肿瘤免疫反应，限制疗效发挥。例如，抗 PD-(L) 1 双特异性抗体在 TILs 缺乏的患者中响应率显著降低。 为改善这一状况，可采取以下策略：一是联合放疗（RT），放疗可通过杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，促进 T 细胞浸润，将 “免疫冷肿瘤” 转化为 “免疫热肿瘤”。临床前研究显示，在 Lewis 肺癌小鼠模型中，双特异性抗体（BA）联合放疗的肿瘤抑制效果显著优于单药治疗，且能延长小鼠生存期；二是联合免疫调节剂，例如将双特异性抗体与抗 PD-(L) 1 抑制剂联合，可进一步逆转肿瘤微环境的免疫抑制状态，增强 T 细胞活性。目前已有多项双特异性抗体联合放疗或免疫调节剂的临床试验正在开展，有望为 TILs 浸润不足的患者提供新选择。（三）免疫原性增加导致 TRAEs 发生率上升 双特异性抗体的结构复杂性（如异源重链/轻链、突变位点等）可能导致其产生免疫原性，引发机体产生抗药物抗体（ADAs），不仅可能中和抗体活性，还可能激活免疫系统，增加治疗相关不良事件（TRAEs）的发生率。例如，阿米万他单抗静脉输注时，约 60% 患者出现输液相关反应（IRRs），部分患者因严重 IRRs 需调整治疗方案。 针对这一问题，可通过以下方式优化：一是优化给药方式与剂型，例如开发皮下注射剂型，减少药物与免疫系统的直接接触。研究显示，皮下注射阿米万他单抗的 IRRs 发生率降至 13.0%，且能维持与静脉输注相当的疗效；二是建立免疫原性风险评估体系，通过分析抗体结构、患者免疫状态等因素，提前预测免疫原性风险，指导临床用药选择，减少 TRAEs 发生。（四）生物标志物研究不足影响患者精准筛选 目前双特异性抗体相关生物标志物研究仍处于起步阶段，缺乏有效的生物标志物指导患者筛选，导致部分可能获益的患者未接受治疗，而不适合的患者接受治疗后不仅无效，还可能面临副作用风险。例如，PD-(L) 1 表达水平虽是免疫治疗常用生物标志物，但在双特异性抗体治疗中，其预测价值有限，部分 PD-L1 阴性患者仍能从治疗中获益。 为解决这一问题，需加强生物标志物探索：一是利用空间多组学技术，通过分析肿瘤微环境中细胞组成、分子表达等空间分布特征，挖掘与双特异性抗体疗效相关的生物标志物。例如，研究发现 CD74 高表达患者接受 AK104 治疗的 PFS 和 OS 更优，CD8 高表达患者接受 KN046 治疗的 mOS 更长，这些标志物有望用于患者筛选；二是监测外周血标志物，例如 EGFR 配体（如双调蛋白 AREG）表达水平与阿米万他单抗疗效相关，通过检测外周血中配体表达，可辅助预测治疗响应，实现精准治疗。（五）耐药问题未得到足够关注 与传统治疗类似，双特异性抗体治疗后也会出现耐药现象，但目前关于非小细胞肺癌患者双特异性抗体耐药的机制研究较少，缺乏有效的应对策略。双特异性抗体耐药可能与以下因素相关：一是T 细胞耗竭，长期使用双特异性抗体可能导致 T 细胞持续激活，逐渐进入耗竭状态，失去抗肿瘤能力；二是肿瘤微环境进一步恶化，治疗后肿瘤微环境中免疫抑制细胞（如 Tregs、M2 型巨噬细胞）增多，抑制 T 细胞活性；三是靶点突变或表达下调，例如 EGFR 突变、c-MET 表达下调等，导致双特异性抗体无法有效结合靶点。 针对耐药问题，未来需重点开展两方面工作：一是深入研究耐药机制，通过收集耐药患者的肿瘤组织和血液样本，利用基因组学、转录组学等技术分析耐药相关分子变化，明确耐药机制；二是开发新一代药物，例如三特异性抗体（tsAbs），可同时结合三个靶点，通过更复杂的作用机制克服双特异性抗体耐药，目前已有多款三特异性抗体进入临床前研究阶段，有望成为解决耐药的新方向。（六）缺乏头对头临床试验验证优越性 尽管双特异性抗体理论上比两种单克隆抗体联合治疗更具优势（如减少靶点竞争、降低毒性等），但目前缺乏头对头临床试验比较二者疗效与安全性，无法充分验证双特异性抗体的优越性。例如，AK104（PD-1×CTLA-4）的 Ⅲ 级及以上 TRAEs 发生率（11.3%）低于纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（34.0%），但二者疗效对比仍需头对头试验验证。 未来需开展更多头对头临床试验，通过直接比较双特异性抗体与传统联合治疗的疗效、安全性及长期获益，为临床治疗方案选择提供更充分证据。同时，还需积累长期随访数据，分析双特异性抗体的长期疗效与安全性，为其在临床中的广泛应用奠定基础。六、双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中的未来展望 随着技术不断进步和临床研究深入，双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中的应用前景将更加广阔，未来可能在以下方向取得突破：（一）靶点组合多样化，覆盖更多治疗场景 目前双特异性抗体的靶点组合主要集中于 PD-(L) 1×CTLA-4、EGFR×c-MET 等经典组合，未来将进一步拓展靶点范围，开发更多新型靶点组合，覆盖不同分子分型、不同治疗阶段的非小细胞肺癌患者。例如，针对 KRAS 突变、ROS1 融合等罕见靶点的双特异性抗体，针对肿瘤微环境中免疫抑制分子（如 IDO、ARG1）的双特异性抗体，以及同时靶向免疫检查点和肿瘤代谢相关分子的双特异性抗体，有望为更多患者提供治疗选择。（二）联合治疗策略优化，提升疗效与安全性 未来将进一步优化双特异性抗体联合治疗策略，除已有的联合化疗、靶向治疗外，还将探索联合放疗、溶瘤病毒、CAR-T 细胞治疗等新型联合方案，通过多机制协同作用，进一步提升疗效。同时，将通过剂量调整、给药顺序优化等方式，减少联合治疗的副作用，提高患者耐受性。例如，双特异性抗体联合放疗的方案，有望在增强疗效的同时，通过精准放疗减少对正常组织的损伤，降低副作用发生率。（三）技术创新推动药物升级，解决现有痛点 随着基因工程、蛋白质工程等技术的发展，双特异性抗体的药物形式将不断升级，例如开发更稳定、半衰期更长的非 IgG 样双特异性抗体，通过糖基化修饰、Fc 片段改造等方式增强抗体效应功能，利用纳米技术提高抗体的肿瘤穿透性等。这些技术创新将有效解决当前双特异性抗体面临的 “靶向脱瘤” 毒性、免疫原性、肿瘤穿透性差等问题，推动药物性能提升。（四）精准治疗水平提升，实现个体化治疗 随着生物标志物研究深入，未来将建立完善的双特异性抗体疗效预测体系，通过检测患者肿瘤组织中靶点表达、免疫细胞组成、基因变异等多维度指标，实现患者精准分层，为不同患者制定个体化治疗方案。例如，CD74 高表达患者优先选择 AK104，CD8 高表达患者优先选择 KN046，EGFR 配体高表达患者优先选择阿米万他单抗，通过精准筛选提高治疗响应率，减少无效治疗。（五）拓展至早期治疗阶段，改善长期预后 目前双特异性抗体主要用于晚期非小细胞肺癌治疗，未来将逐步拓展至早期和局部晚期患者，例如用于新辅助治疗、辅助治疗，通过术前缩小肿瘤、术后清除微小残留病灶（MRD），降低复发风险，改善患者长期预后。例如，SHR-1701 联合化疗作为非小细胞肺癌新辅助治疗的 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT04580498）已显示出良好前景，ORR 达 58.0%，未来有望成为新辅助治疗的重要选择。七、结论 肺癌作为全球癌症相关死亡的首要原因，非小细胞肺癌的治疗始终面临巨大挑战。双特异性抗体凭借其独特的 “双靶向” 能力，在克服治疗耐药、提升患者响应率、降低治疗毒性等方面展现出显著优势，已成为非小细胞肺癌治疗领域的重要研究方向。目前，阿米万他单抗已获批用于 EGFR exon 20 插入突变非小细胞肺癌，KN046、AK112、SHR-1701 等双特异性抗体处于 Ⅲ 期临床试验阶段，众多药物处于早期临床研究，为患者带来新的治疗希望。 然而，双特异性抗体在非小细胞肺癌治疗中仍面临 “靶向脱瘤” 毒性、肿瘤微环境抑制、免疫原性、生物标志物缺乏、耐药等挑战，需通过挖掘新型靶点、开发掩蔽技术、联合放疗、加强生物标志物研究、探索耐药机制等方式逐步解决。未来，随着技术创新、联合治疗策略优化和精准治疗水平提升，双特异性抗体将在非小细胞肺癌治疗中发挥更重要作用，不仅覆盖更多治疗场景，还将拓展至早期治疗阶段，为患者带来长期生存获益，推动非小细胞肺癌治疗进入新的时代。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观不本站。