2025年9月10-14日,第28届中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会在泉城济南召开。本次会议汇集了肿瘤诊疗领域的顶级专家,聚焦肿瘤综合治疗的最新研究进展进行了深入的讨论与交流。期间,乳腺癌精准内分泌诊疗专题会于9月12日如期举行。值得注意的是,2025年3月,PI3Kα抑制剂伊那利塞获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准,联合哌柏西利及氟维司群,用于内分泌治疗耐药(包括在辅助内分泌治疗期间或之后出现复发)、PIK3CA突变、激素受体阳性(HR+)/人表皮生长因子受体2阴性(HER2-)局部晚期或转移性乳腺癌成人患者的治疗,填补了此类人群的治疗空白。而INAVO120研究[1]的结果证实了伊那利塞确切的疗效及可控的安全性,其中伊那利塞组的中位PFS达17.2个月,疾病进展或死亡风险降低58%,中位OS长达34个月,较对照组的27个月显著延长7个月,整体死亡风险降低33%,且在不同亚组中均呈现一致获益。该研究为指导临床实践提供了重要的循证依据。
近年来,HR+/HER2-晚期乳腺癌领域涌现了众多精准治疗方案,包括不同靶向治疗、新型内分泌治疗和抗体偶联药物等。在此背景下,本次“精准内分泌诊疗”专题报告环节就精准检测对HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的临床意义展开了深入的研讨,并就临床实战案例展开多学科团队(MDT)讨论。
图1 “精准内分泌诊疗”专题会现场
临床病理携手,共绘精准诊疗新愿景
本次专题会由四川大学华西医院步宏教授及广东省人民医院廖宁教授共同担任主席及会议主持。在开幕式上,步宏教授指出,随着科学技术的进步及肿瘤诊断分子分型时代的到来,精准治疗已经成为大势所趋。想要从根本上提升创新药物及治疗手段的可及性,临床与病理之间的合作交流是其中至关重要的一环。检测技术的进步与革新,是乳腺癌精准治疗的基石,更是精准诊疗落地的重要推手。
廖宁教授表示,病理学的进步对于临床实践的变革具有重要的推动作用,临床医生在病理学专家的指导下,通过解决临床实践中的实际问题,可以实现治疗策略的优化升级,从而为患者提供精准、优质的医疗服务,实现我国肿瘤治疗综合水平的整体提升。
图2 四川大学华西医院步宏教授及广东省人民医院廖宁教授发表开场致辞
“PI3Ki”抑制“PIK3CA”突变,这才是真正的对症下药!
在专题汇报环节,浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授以“INAVO120开启HR阳性乳腺癌精准治疗新时代”为题,介绍当前HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的最新进展。
图3 傅佩芬教授“INAVO120开启HR阳性乳腺癌精准治疗新时代”专题报告
傅佩芬教授首先肯定了精准治疗理念革新的背景下,乳腺癌依托精准分子病理检测的发展,不断促进治疗模式的发展和治疗获益的提升。傅佩芬教授表示,基于乳腺癌疾病本身的异质性,以及中国乳腺癌患者中PIK3CA高突变的现状,PI3K作为PAM通路中的源头靶点,可以更全面地阻断下游AKT和mTOR以及旁路信号通路,被ESCAT分级(ESMO分子靶点临床可操作性量表)评为最高等级精准治疗靶点。
既往研究显示,PI3K/AKT/mTOR 通路与雌激素受体(ER)之间的串扰范围很广,为同时开展靶向两种通路的治疗以克服耐药性奠定了基础[2]。而在临床前模型中,同样也发现抑制雌激素受体、CDK4/6 和 PI3K 通路可在体内和体外对细胞周期停滞、细胞凋亡和肿瘤退缩产生协同作用[3]。因此,该“黄金三角”方案可以从源头克服内分泌耐药带来的治疗困境,从而实现患者治疗获益。其中,以伊那利塞为代表的第三代PI3K抑制剂能够通过高选择性地靶向PI3Kα亚型,持续降解突变体,从而减少脱靶效应,大幅提升用药的安全性。
INAVO120研究[4]结果表明,在中位随访34.2个月时,伊那利塞联合哌柏西利和氟维司群治疗组的中位OS长达34个月,较对照组的27个月显著延长7个月,整体死亡风险降低33%,且在不同亚组中均呈现一致获益。此外,最新结果显示,伊那利塞联合哌柏西利和氟维司群使患者中位PFS达到17.2个月,较对照组(7.3个月)延长9.9个月;客观缓解率(ORR)从28.00%提高至62.70%,相比对照组高出了一倍多。缓解持续的时间(DoR)也更长,达到了19.2个月。上述结果表明,伊那利塞联合治疗方案能切实改善PIK3CA突变HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的长期生存预后,为其带来更长的生存时间。
安全性方面,新一代PI3Kα抑制剂伊那利塞相较于前代药物已实现显著优化。INAVO120研究中,伊那利塞组≥3级高血糖的发生率仅为6.8%[4]。此外,INAVO120研究的生活质量(HRQoL)数据显示,联合伊那利塞治疗并未对患者的身体功能、角色功能及整体生活质量造成额外的不利影响,患者的生活质量始终维持在基线水平。随着INAVO120研究随访时间的延长,因AE导致的停药率较低仅为6.8%,未发现新的安全性信号,证实伊那利塞具有良好的耐受性,可以为患者提供兼具生存延长与治疗耐受性的新选择。
图4 INAVO120研究PFS数据
图5 INAVO120研究OS数据
图6 INAVO120研究的缓解结果
除了PI3K抑制剂伊那利塞取得的突破,关于PAM通路中/下游双重靶向抑制剂的研发同样值得关注。目前CAPItello-291研究[5]针对泛AKT抑制剂联合SERD用于芳香化酶抑制剂(无论是否使用过CDK4/6i)失败HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的疗效及安全性进行了探索。数据显示,该疗法在PIK3CA突变患者中的mPFS为5.6个月,在AKT及PTEN突变患者中的mPFS达9.1个月,从机制和数据上看似乎更适合AKT及PTEN突变的人群。
谈及PIK3CA突变检测在乳腺癌精准诊疗中的意义,傅佩芬教授表示,选择正确的靶点远胜于选择正确的线数,通过更加全面的突变检测,为患者提供更精准的治疗方案,可以使更多PIK3CA突变患者从靶向治疗中获益。目前,国内外指南[6,7]均推荐对HR+/HER2-晚期乳腺癌患者进行常规的PIK3CA突变检测,从而为指导临床实践提供证据支持。而这种临床与病理之间的深度交流,对于推动精准治疗的长足发展具有十分重要的意义。
盲盒病例拆解,共探HR+/HER2-晚期乳腺癌精准治疗新思路
在本次专题会的“盲盒病例MDT会诊室”环节,吉林大学第一医院的吕铮教授分享了一例HR+/HER2 low、伴PIK3CA基因突变的转移性乳腺癌典型病例,其诊疗过程很好地体现了精准诊疗的思路。与此同时,大会主持廖宁教授还创新性地邀请了最强大脑北京大学肿瘤医院MDT团队的宋国红教授、梁旭教授及薛卫成教授进行现场实战讨论,并跟随该病例每一线疾病进展的情况,全场与会专家通过现场投票皈4方式选出最优治疗方案,深入探讨HR+/HER2-晚期乳腺癌患者治疗的新思路。
图7 吉林大学第一医院吕铮教授进行病例汇报分享
吕铮教授首先对该病例的基本情况进行了介绍。该患者既往无肿瘤家族史,穿刺病理免疫组化提示ER+,PR+/HER2(1+),伴腋窝淋巴结转移,PET-CT提示多发肺、淋巴结及胸膜转移。最终确诊为右乳浸润性导管癌IV期(cT2N3M1) LuminalB型 HER-2 low。
对于一线治疗方案的选择,现场专家更倾向于通过精准检测筛查PIK3CA突变,以早期应用伊那利塞联合CDK4/6抑制剂,帮助患者争取获益空间。
图8 宋国红教授参与治疗方案讨论
但该患者就诊时INAVO120研究尚未报道,基于当时的循证指南,患者自2023年1月开始接受来曲唑联合阿贝西利单抗作为初始治疗,最佳疗效达到了PR,PFS达到了18个月,仅出现了2级的腹泻及转氨酶异常。治疗期间,患者的乳腺病灶明显缩小,但随后又进一步增大,并伴有肺部病灶的进展。第二次病理活检后,IHC提示ER+,PR-,HER2(2+),FISH扩增阴性,Ki67 60%。
对于进展后是否考虑行基因检测的问题,现场专家投票给予了肯定的答案。梁旭教授表示,考虑到患者内分泌治疗获益显著、仅出现肺部缓慢进展的特点,在首次进展后进行基因检测,筛查可干预靶点,对于帮助患者从靶向治疗中实现早期获益具有重要意义。对于该类患者,我们应优先考虑精准检测,寻找PIK3CA、BRCA等可干预靶点,积极探索基于内分泌治疗的精准靶向治疗机会。薛卫成教授指出,对于首诊IV期、肿瘤负荷较大的病人,早期进行以NGS为主的全面精准检测,是决定患者是否能实现最大获益的关键。
图9 梁旭教授、薛卫成教授给与治疗建议
实际案例中后续患者由于经济原因,未能进行基因检测。对于此时的二线治疗方案选择,现场投票结果显示,有50%的专家倾向于选择ADC类药物。对此,宋国红教授表示,虽然基因检测、靶向干预是治疗首选,但对于未能进行检测的患者,考虑到CDK4/6i跨线治疗、口服SERD疗效的问题,ADC可能是一个更加适合的选择。
实际案例中,患者于2024年8月接受德曲妥珠单抗二线治疗,8个疗程后,治疗效果不尽人意,最佳疗效评价为SD,PFS 仅维持了5个月就出现了乳腺局部的病灶增大伴破溃。基因检测结果证实患者存在PIK3CA突变(p.H1047R)。
对于后续治疗方案的意见,基于INAVO120研究的数据,以伊那利塞为基础的三联治疗方案成为了现场专家的首选。北京肿瘤医院MDT团队经过讨论后表示,就本例患者来看,伊那利塞联合内分泌治疗的方案是没有争议的,至于是否需要进一步联合CDK4/6抑制剂,还需要充分考量患者情况是否还能承受三药联合可能带来的毒副反应进行个体化分析。
图10 北京肿瘤医院MDT团队薛卫成教授、梁旭教授及宋国红教授参与治疗方案讨论
但实际案例中,由于当时伊那利塞并未获批上市,因此,在2025年2月患者接受艾立布林+安罗替尼三线治疗,共4个疗程,PFS 3个月时,患者右侧乳腺病灶出现了破溃增大、皮下结节增多,病情再次出现了进展。
自2025年5月至今,患者终于接受了伊那利塞联合氟维司群治疗。结果也不负众望,在治疗1疗程后,患者胸壁破溃范围较前缩小,2疗程后破溃基本愈合,肺部转移灶消失,疗效评价为PR,目前PFS仍在随访当中。临床观察到的不良反应也都是轻度可管控的:腹泻(CTCAE5.0分级1级);口腔黏膜炎(1级);高血糖症(1级)。
图11 患者在接受伊那利塞三联治疗后的临床缓解情况
本例患者在接受了CDK4/6抑制剂、ADC等药物依然不断快速进展的情况下,仍然从伊那利塞为基础的联合方案中实现了快速显著的疗效获益,足以见得精准检测及有效的靶向治疗干预在HR+HER2-晚期乳腺癌治疗中至关重要。无论是MDT团队的讨论,还是现场与会专家的投票结果,都充分肯定了精准检测的重要性。这提示我们,在临床实践中,要避免诊疗时的盲摸盲打,如果本例患者能够更早地通过检测识别PIK3CA突变,更早地使用上PI3K抑制剂伊那利塞,可能会有更好的生存获益。
总结
会议的最后,步宏教授及廖宁教授表示,精准治疗的推广与普及,离不开精准检测为临床提供明确的方向指引。只有精准检测技术创新发展,精准治疗理念普及,结合创新靶向药物的不断研发,才能实现综合助力,从根本上帮助肿瘤患者实现高质量的更长生存。
参考文献:
[1] Turner NC, Im SA, Saura C, et al. Inavolisib-Based Therapy in PIK3CA-Mutated Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2024 Oct 31;391(17):1584-1596. doi: 10.1056/NEJMoa2404625.
[2] Fillbrunn M, Signorovitch J, André F, et al. BMC Cancer 22:1002, 2022
[3] O'Brien NA, McDermott MSJ, Conklin D, et al. Breast Cancer Res 22:89, 2020
[4] Jhaveri KL, Im SA, Saura C, Loibl S, Kalinsky K, Schmid P, Loi S, Thanopoulou E, Shankar N, Jin Y, Stout TJ, Clark TD, Song C, Juric D, Turner NC. Overall Survival with Inavolisib in PIK3CA-Mutated Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2025 Jul 10;393(2):151-161. doi: 10.1056/NEJMoa2501796.
[5]Turner NC, Oliveira M, Howell SJ, et al. Capivasertib in Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;388(22):2058-2070. doi:10.1056/NEJMoa2214131
[6] 中华医学会病理学分会, 中国临床肿瘤学会病理专家委员会, 国家病理质控中心. 中国乳腺癌PIK3CA基因突变检测专家共识(2025版). 中华病理学杂志, 2025, 54(2): 120-125.
[7] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 6.2024, November 11, 2024
撰写:小石头
审校:Ninian 小胖
排版:Zelda
执行:Atai
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