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点击蓝字 关注我们 本 期 看 点 我国是肝癌高发国家，一线治疗后患者的后线诊疗需求巨大，但长期存在耐药界定不统一、进展模式对应换药时机模糊，以及对于一线接受免疫联合方案治疗的患者，现有后线治疗方案缺乏高级别循证医学支持等问题，影响患者治疗及生存获益。 近日，由中国老年学及老年医学学会转化医学分会、北京医学会肝病学分会、中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会共同制定的《原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识》（以下简称《共识》）于《中华肝脏病杂志》正式发布。 声明：本文内容仅供学术交流与个人学习参考。完整版权归原作者及中华肝脏病杂志所有。引用链接如下： 中国老年学及老年医学学会转化医学分会, 北京医学会肝病学分会，中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会. 原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2026, 34(1):32-48. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20250919-00397                                                                                                                                                                                                      . 通信作者： 陆荫英，解放军总医院第五医学中心肝病医学部 本期内容 01 一线治疗进展的界定及换药时机 02 二线治疗 03 三线等后续治疗 04 总结 【01 一线治疗进展的界定及换药时机】 推荐意见 1：肝癌系统治疗进展可由原发性耐药和继发性耐药所致。原发性耐药指系统治疗过程中未见肿瘤退缩至肿瘤进展，继发性耐药指系统治疗过程中肿瘤退缩或长期稳定（靶向治疗 3 个月、免疫治疗 6 个月）后出现肿瘤进展。原发性耐药定义：靶向治疗 3 个月内出现疾病进展；免疫单药或免疫联合治疗最佳反应为疾病进展或疾病稳定时间<6 个月（专家共识度 93.16%）。 推荐意见 2： 靶向联合免疫治疗后， 优先采用 RECIST1.1标准进行疗效评价。如果存在假性进展的可能性， 需结合iRECIST标准进行综合评估， 以确保对治疗反应的准确判断 （专家共识度95.83%）。 推荐意见3： 通过影像学检查、 血清标志物和临床表现综合评估， 准确区分进展模式， 为治疗决策提供依据。寡进展定义为整体疾病稳定或缓解， 所有器官出现新发或进展的经影像学证实的病灶不多于5个且受累器官不超过3个 （专家共识度98.61%）。 推荐意见4： 确定换药时机需综合多方面因素， 且患者需规范完成影像学检查 （每6～8周进行1次）。对于原发性耐药患者， 需在达到肿瘤评估进展后及时更换系统治疗方案； 对于继发性耐药的患者， 建议根据进展模式对肝癌患者实行精细化管理。对于寡进展患者， 建议采用局部治疗联合现有系统治疗， 若3个月内再次出现进展， 则应更换系统治疗方案； 对于非寡进展患者， 建议切换至后线治疗方案或入组临床试验 （专家共识度98.61%）。 推荐意见5： 若患者出现严重的药物不良反应， 即便无明确病情进展， 也应根据通用不良事件术语标准 （CTCAE） 分级调整或停用药物， 并根据后续恢复及发作情况评估继续或调整系统治疗方案 （专家共识度97.22%）。 推荐意见6： 对于腹膜转移、 癌性腹水/胸水、 肠系膜/下腔静脉癌栓等出现复发/进展时， 按照非寡进展原则予以更换系统治疗方案 （专家共识度95.83%）。 推荐意见7： 肿瘤进展后需基于具体耐药种类及机制实施精准干预， 推荐选用靶点更丰富、 疗效更强的药物， 同时也可考虑换用或联合应用不同作用机制的药物。靶向治疗耐药时，继续使用原药物可能导致永久性耐药。建议换用另一种多靶点、 适度抗血管生成、 深度阻断通路间交互作用的靶向药物或化学治疗药物。免疫治疗耐药时， 仅更换ICIs效果有限。建议在维持或更换ICIs的同时， 换用能够逆转肿瘤免疫抑制性微环境 （例如解除M2型免疫抑制等）， 且与免疫治疗协同增效的靶向及化学治疗药物 （专家共识度98.61%）。 02 二线治疗 目前已经上市的二线治疗药物包括瑞戈非尼、 阿帕替尼、 卡瑞利珠单抗、 帕博利珠单抗等 （表1）。 推荐意见8： 对于索拉非尼治疗失败的患者， 可按照国家卫生健康委员会及中国临床肿瘤学会2024版推荐选择用药， 包括瑞戈非尼、 卡博替尼、 仑伐替尼、 雷莫西尤 （AFP≥400 ng/mL）、 阿帕替尼、 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、 帕博利珠单抗、 卡瑞利珠单抗、 替雷利珠单抗治疗， 也可以尝试将TKIs联合ICIs作为二线治疗方案 （专家共识度97.22%）。 推荐意见9： 对于仑伐替尼治疗失败的患者， 优先选择联合ICIs的治疗包括瑞戈非尼/仑伐替尼 （等TKIs） 联合ICIs、阿替利珠联合贝伐珠单抗方案， 亦可尝试瑞戈非尼、 替雷利珠等单药方案， 索拉非尼单药不作为治疗推荐， 并重视多学科综合治疗的应用 （专家共识度98.61%）。 推荐意见10： 对于多纳非尼治疗失败的患者， 可参考索拉非尼的后续治疗策略。鉴于当前相关临床数据有限， 亟须进一步积累更多的临床证据以优化此类患者的治疗方案 （专家共识度97.22%）。 推荐意见11： 对于 “T+A” 方案治疗失败的患者， 推荐优先选择瑞戈非尼/仑伐替尼等TKIs±PD-1抑制剂作为后续治疗方案。可考虑其他二线药物， 如雷莫西尤单抗、 卡博替尼、 仑伐替尼单药以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗， 但需进一步积累临床证据以优化治疗决策 （专家共识度95.83%）。 推荐意见12： 对于信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗、 替西木单抗联合度伐利尤单抗以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗失败的患者， 目前尚缺乏明确的二线治疗方案。基于疗效概率排名， 可选择瑞戈非尼、 卡博替尼、 仑伐替尼、 帕博利珠单抗以及阿帕替尼单药或联合治疗。同时建议密切关注相关临床研究进展， 并与患者充分沟通治疗选择和预期效果， 以便制定最佳的个体化治疗策略 （专家共识度97.22%）。 推荐意见13： 对于TKIs联合ICIs治疗失败的患者， 目前尚缺乏明确的二线治疗方案， 可考虑瑞戈非尼+ICIs、 卡博替尼、 雷莫西尤单抗、 瑞戈非尼单药及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗， 对于PD-1/PD-L1原发性耐药的患者也可考虑PD-1/PD-L1与CTLA-4联合治疗， 并重视多学科综合治疗的应用， 同时也需要进一步积累相关临床证据以优化此类患者的治疗方案 （专家共识度98.61%）。 推荐意见14： 对于ICIs单药治疗失败的患者， 如无禁忌推荐选择TKIs联合ICIs或者TKIs单药作为后续治疗方案，TKIs可考虑瑞戈非尼、 卡博替尼及仑伐替尼。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗可作为PD-1/PD-L1继发性耐药后治疗选择， 但目前缺乏循证学依据 （专家共识度100%）。 推荐意见15： 对于一线方案不限的患者， 推荐选择瑞戈非尼联合PD-1抑制剂或阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗作为后续治疗方案， 同时需要进一步积累其他治疗方案的数据以优化临床实践 （专家共识度95.83%）。 推荐意见16： 对于肝癌合并门静脉高压患者， 在选择系统治疗方案时， 应综合考虑胃镜及影像检查的结果， 在使用卡维地洛/普萘洛尔降低门静脉压力的同时， 优先选择瑞戈非尼、 索拉非尼等可以协同降低门静脉高压的治疗方案或者ICIs这些对于门静脉压力影响较小的方案， 避免选择明显加重静脉曲张或门静脉高压的治疗方案。ICIs对于门静脉压力的影响还有待进一步证实及探索 （专家共识度97.22%）。 推荐意见17： 对于肝癌合并消化道出血患者， 在选择系统治疗方案时， 应优先选择出血风险较低的系统治疗方案， 在出血停止后优先建议ICIs单药及联合治疗， 谨慎使用如瑞戈非尼、 阿帕替尼、 卡博替尼、 贝伐珠单抗等靶向治疗方案。条件允许时可通过多学科综合治疗协作 （multidisciplinary team， MDT） 评估经颈静脉肝内门体静脉分流术、 内镜下治疗等降低出血风险 （专家共识度97.22%）。 推荐意见18： 对于Child-Pugh B级患者， 需要重视个体化评估， 推荐选择瑞戈非尼、 卡博替尼、 纳武利尤单抗或阿可拉定作为Child-Pugh B7级患者二线治疗， 推荐纳武利尤单抗、 卡博替尼或阿可拉定作为B8患者二线治疗， B9患者目前缺乏循证学依据但可尝试阿可拉定或纳武利尤单抗等ICIs治疗， 同时重视保肝和支持治疗， 根据患者耐受性个体化调整剂量； 对于Child-Pugh C级患者， 仅有阿可拉定可作为推荐， 同时建议优先参与临床研究， 并加强保肝和支持治疗。鼓励所有失代偿患者积极参与相关临床研究， 以获取潜在新疗法带来的获益， 并为后续治疗策略的优化提供宝贵的临床数据 （专家共识度95.83%）。 推荐意见19： 对于肝癌合并肝性脑病反复发作的患者， 慎重使用仑伐替尼、 阿帕替尼等靶向药物治疗， 在脱氨、 蛋白饮食、 调节肠道菌群的基础上， 可联合ICIs治疗， 通便、 低应用时需基于个体化评估并严密监测患者的反应及任何可能的不良事件 （专家共识度98.61%）。 推荐意见20： 对于肝移植后肿瘤复发而一线治疗进展的患者， 优先推荐瑞戈非尼、 卡博替尼、 仑伐替尼等TKIs， 贝伐珠单抗、 雷莫西尤单抗、 化学治疗单药或联合使用作为二线治疗选择。在其他系统治疗药物无法有效控制肿瘤的情况下， 建议完善正常肝组织PD-L1水平表达的检测， 对于阴性表达患者经MDT会诊及充分沟通后， 可考虑使用ICIs单药或联合作为挽救性治疗， 不推荐使用免疫联合治疗方案。同时需密切监测可能的排斥反应： 与CTLA-4单抗相比，PD-1单抗治疗的肝移植受者更容易出现排斥反应， 移植术后时间短 （＜2年）、 免疫抑制药物减量、 对供体特异性抗体的敏感性增加都是ICIs治疗后继发排斥反应的高危因素（专家共识度94.44%）。 推荐意见21： 对于肝癌合并蛋白尿患者， 推荐ICIs单药及联合治疗、 瑞戈非尼单药作为二线治疗选择， 慎重选择含仑伐替尼、 贝伐珠单抗以及雷莫西尤单抗方案， 同时需警惕后续治疗仍可能导致肾功能持续损伤至不可逆改变 （专家共识度97.22%）。 【03 三线等后续治疗】 推荐意见22： 肝癌的三线及以上治疗要尽可能地保证患者生活质量， 最大限度的延长生存获益， 可考虑使用既往未曾使用过的一、 二线方案， 也可考虑在MDT指导下， 合理选择联合策略 （专家共识度100%）。 推荐意见23： 在肝癌治疗的多线模式中， 应始终将肝功能的保护和管理作为核心考量因素， 选择对肝功能影响较小的治疗方案， 并优化现有治疗手段， 以确保后续治疗的可行性并改善整体预后 （专家共识度98.61%）。 04 总结 中晚期肝细胞癌系统治疗已进入免疫联合的新时代，而现有指南推荐的二线治疗方案远远不能满足一线免疫联合治疗后进展患者的实际需求， 亟待开展相关临床研究获得更高级别循证依据。连续肝脏病理检查及基因测序， 有助于寻找可靠的疗效预测生物标志物， 识别特定方案的优 势人群， 实现个性化精准诊疗。随着多线治疗的逐步完善，合理规划三线及更后期的治疗方案变得至关重要。鉴于HCC耐药的核心在于肿瘤微环境的动态适应性和肿瘤细胞的高度异质性， 靶向广泛表达的免疫调控靶点或重塑抗肿瘤免疫微环境等药物或治疗方法的研发已成为后线治疗 的重要突破口； 未来的临床研究可在深入解析耐药机制的基础上， 开发更多新型抗肿瘤药物联合的后线治疗方案， 通过多种治疗策略相结合进一步提高患者的生存期和生活质量。本共识结合国内外最新临床研究结果， 重点讨论中晚 期肝细胞癌患者各种一线系统治疗方案耐药后的临床管理策略， 提出优选方案推荐， 供临床医师参考。随着未来新的循证医学证据出现， 也将不断修订和完善这一共识， 以期更好地服务于患者。 针对于高度异质性的肝癌 ，Biotech前瞻团队也整理了精美幻灯。 肝癌如何诊断？如何分期？各分期肝癌如何治疗？ 随着运营内容的日渐丰富，Biotech前瞻公众号已然制备了肿瘤基础类、研究进展类、研究设计小课堂及行业研究类幻灯。 此外，ASCO和ESMO为代表的国际大会会后简版幻灯材料也会在会后一周左右时间发给会员。都为可编辑无水印资料。 不定期还有会员福利惊喜赠送或享限时优惠价格哦！ 联系方式如下，可添加企业微信后台沟通： 选择成为我们的会员，不仅是一次知识的积累，更是一场专业成长的加速之旅。在这里，您将与众多行业精英汇聚一堂，共享前沿资讯，交流实践经验，共同推动医药行业的发展与进步。 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