Tiotropium Bromide

引言：三十年临床路，从 “一视同仁” 到 “因人而异” 的求索     回想起我这三十多年的呼吸科医生经历，支气管哮喘的诊疗发展就像一幅宏大的画卷。以前，我们把哮喘当成一种单一的疾病，主要靠支气管舒张剂和糖皮质激素来治疗，感觉一招就能解决所有问题。但随着时间推移，我们进入了精准医学的时代。在临床工作中，一直有个难题困扰着我们：同样被诊断为 “中重度哮喘”，为啥有些患者用了标准治疗方法，特别是吸入性糖皮质激素（ICS），效果很好；可有些患者却还是反复出现急性加重，生活质量也受到严重影响呢？其实，这背后就是哮喘本身复杂的 “异质性” 在捣乱。     一直以来，我们尝试根据一些临床特征，像过敏情况、发病年龄、胖瘦等来把哮喘分成不同的 “表型”，这在一定程度上对治疗有帮助，但就像从管子里看豹，只能看到一部分，没办法真正了解疾病的本质。今天，我想和各位同行以及求知欲强的患者朋友们一起深入探讨一个很重要的观点，它正在改变我们的临床治疗方式 ——“基于哮喘的异质性和临床实践，中重度哮喘的管理和评估建议分为 2 型高表达（T2-high）和 2 型低表达（T2-low）”。这可不只是学术概念的变化，而是我们从 “只针对症状治疗” 到 “针对病因治疗” 的关键一步，是解开哮喘异质性谜团的一把重要钥匙。 第一部分：溯源与演进 —— 从 “表型” 到 “内型” 的认知飞跃     要明白 T2 高 / 低分型为什么这么重要，我们得先搞清楚两个关键概念：“表型” 和 “内型”。 1.表型（Phenotype）：就是通过临床观察能看出来的疾病特征组合，比如 “过敏性哮喘”“迟发性哮喘” 或者 “肥胖相关性哮喘”。它描述的是疾病看起来是什么样的，这是我们以前常用的分类方法。但问题是，不同表型的患者可能有相似的内在生物学通路，而同一表型的患者，他们疾病的内在驱动机制也可能差别很大。 2.内型（Endotype）：则深入到分子层面，是由特定的生物学机制或通路来定义的疾病亚型，它回答了疾病为什么会这样的根本问题。     T2 高 / 低分型，是目前临床上最有用的 “内型” 分类方法。它不再只看表面，而是直接针对哮喘炎症的核心驱动因素 ——2 型炎症通路。这个通路以辅助性 T 淋巴细胞 2（Th2）为中心，会释放白细胞介素 - 4（IL - 4）、白细胞介素 - 5（IL - 5）和白细胞介素 - 13（IL - 13）等细胞因子，引发以嗜酸性粒细胞活化和IgE产生为特点的炎症反应。 根据这个，哮喘被简单又准确地分成了两类： T2 - high 哮喘（2 型高表达）：这类哮喘的气道炎症主要是由上述 2 型炎症通路引起的。大概 50% - 70% 的哮喘患者都属于这一类，在重度哮喘患者中占比更高。 T2 - low 哮喘（2 型低表达）：它的炎症机制和经典的 2 型通路没关系，可能涉及 Th1/Th17 通路、中性粒细胞活化等，机制更复杂，还在研究当中。     这种分类方法很有革命性，因为它第一次根据疾病的核心病理生理机制，把复杂的哮喘疾病谱分成了两个不同的类型，而且这两个类型能直接指导我们治疗。 第二部分：精准画像 —— 如何 “捕获” T2 高低表达的生物标志物     既然 T2 高 / 低分型这么关键，那我们临床医生在日常忙碌的工作中，怎么准确判断患者属于哪一类呢？答案就是依靠一系列客观、能测量的生物标志物（Biomarkers）。这些标志物就像 “小信使”，能告诉我们患者气道内炎症的类型。 1. 识别 T2 - high 哮喘的 “三驾马车”     现在，全球和中国最新的哮喘防治指南，像 GINA 2025 和《支气管哮喘防治指南 (2024 年版)》，都推荐用下面这些标志物来评估 2 型炎症水平。 外周血嗜酸性粒细胞（Blood Eosinophils, BEC）计数：这是最方便、常见的检测方法。嗜酸性粒细胞是 T2 炎症的 “主力军”。一般来说，BEC ≥ 150 - 300 cells/μL 就提示可能存在 2 型炎症。不过要注意，这个数值不是绝对标准，更像是一个连续的范围。数值越高，T2 炎症特征就越明显，对靶向治疗的预测价值也就越强。 呼出气一氧化氮（Fractional Exhaled Nitric Oxide, FeNO）：FeNO 检测又快又不会给患者造成创伤，能马上反映气道内嗜酸性粒细胞性炎症的程度。因为 IL - 13 能让气道上皮细胞产生一氧化氮，所以 FeNO 升高就是 T2 炎症的直接证据。通常认为，FeNO ≥ 20 - 25 ppb 说明可能有 2 型炎症，要是FeNO > 50 ppb，那就很可能是 T2 - high 型哮喘。 痰液嗜酸性粒细胞（Sputum Eosinophils）百分比：这是评估气道炎症比较准确的方法之一，但因为它是有创操作，对技术要求也高，基层医院不太容易开展。痰液嗜酸性粒细胞≥2% - 3% 是诊断嗜酸粒细胞性哮喘的重要指标。     另外，血清总 IgE 水平（特别是过敏性哮喘患者，>100 IU/mL）和血清骨膜蛋白（Periostin） 也可以作为参考。在实际临床中，我们一般会综合看这些指标，不会只依赖一个数值。 2. T2 - low 哮喘的 “排除性诊断” 困境     和 T2 - high 哮喘有明确证据不同，T2 - low 哮喘目前主要靠排除法来诊断。如果患者是中重度哮喘，但上面说的 T2 生物标志物水平都很低（比如，BEC < 150 cells/μL 且 FeNO < 20 ppb），我们就把他归为 T2 - low 型。这类患者的气道炎症可能以中性粒细胞为主，但现在还没有一个特别准确、容易检测的 “阳性” 生物标志物来确诊 T2 - low 哮喘。这是目前哮喘精准治疗领域面临的一个大难题。 临床警示：2 型炎症状态不是固定不变的，它会受到治疗（特别是 ICS 的使用）、感染等多种因素影响。所以，我们要定期评估患者的 T2 状态，特别是在调整治疗方案之前，要重新看看他们的生物标志物水平。 第三部分：治疗决策分野 ——T2 高 / 低分型下的 “殊途” 与 “同归”     T2 高 / 低分型的最大价值，体现在它能给我们的治疗决策带来很大改变。它为我们指出了两条不一样的治疗道路，但最终目标都是控制哮喘。 1. T2 - high 哮喘的 “高速公路”：靶向生物制剂时代     T2 - high 型患者从精准医学中受益最大。因为他们的发病机制很清楚，所以针对 2 型炎症通路关键环节的生物制剂就出现了，而且效果很好。 对 ICS 的良好应答：从基础治疗来说，T2 - high 患者一般对 ICS 反应不错，因为 ICS 能有效抑制嗜酸性粒细胞炎症。 生物制剂的精准打击：对于那些用了高剂量 ICS/LABA 治疗，哮喘还是控制不好的重度 T2 - high 患者，我们现在有很多厉害的 “生物导弹”。GINA 等权威指南已经把生物制剂的选择流程画成了图，明确建议根据患者的生物标志物特点来选药。 抗 IgE 治疗（奥马珠单抗）：适合血清 IgE 水平升高，而且对特定过敏原有反应的过敏性哮喘患者。 抗 IL - 5/IL - 5Rα 治疗（美泊利单抗、本瑞利珠单抗等）：直接针对嗜酸性粒细胞的生长、分化和活化，对 BEC 水平明显升高的患者效果特别好。很多临床试验和实际治疗经验都证明，BEC 水平越高，患者从这类药物中得到的好处（比如急性加重次数减少、肺功能改善）就越多。 抗 IL - 4Rα 治疗（度普利尤单抗）：能同时阻断 IL - 4 和 IL - 13 这两条关键通路，全面覆盖 T2 炎症，对 BEC 和 FeNO 水平都升高的患者效果显著。 抗 TSLP 治疗（替泽普鲁单抗）：作用于 2 型炎症的上游启动因子 —— 胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），可以广泛抑制下游炎症，不管 BEC 或 FeNO 水平高低，都有效果，给一些生物标志物不典型的患者提供了新选择。 2. T2 - low 哮喘的 “迷雾探索”：挑战与现有策略     相比之下，T2 - low 哮喘的治疗就像在迷雾中摸索，还在不断探索。 对 ICS 反应不佳：因为 T2 - low 患者的炎症不是嗜酸性粒细胞引起的，所以他们对 ICS 的治疗效果往往不好，甚至没效果，这是临床上很让人头疼的问题。 现有治疗选择有限：目前，我们还没有专门针对 T2 - low 哮喘的特效靶向药物。临床治疗更多是尝试多种方法一起用： 长效抗胆碱能药物（LAMA）：像噻托溴铵，可以作为 ICS/LABA 的辅助治疗，通过舒张支气管来改善肺功能，对 T2 - low 患者有一定帮助。 大环内酯类抗生素：长期小剂量使用阿奇霉素，在著名的 AMAZES 试验中被证明可以减少非嗜酸性粒细胞性哮喘患者的急性加重，可能是因为它有抗炎和调节免疫的作用。 支气管热成形术（BT）：这是一种非药物治疗方法，通过减少气道平滑肌的量来改善症状，给一些难治性 T2 - low 患者提供了一个选择。 生活方式干预：对于和肥胖有关的 T2 - low 哮喘，减肥很重要。 未来靶点的探索：针对 T2 - low 哮喘潜在的靶点，比如 IL - 17、CXCR2、IL - 1β 等，相关药物研发正在进行，但大部分临床试验结果不太理想，或者还在早期阶段，这说明我们对 T2 - low 的病理生理机制了解还不够，需要继续深入研究。 结论：眺望地平线 —— 超越二分法，迈向真正的个体化医疗     再看回一开始提到的把中重度哮喘分成 T2 - high 和 T2 - low 的建议，这可不是简单的学术分类，它彻底改变了我们的临床思维方式。它提醒我们，不能再用 “一刀切” 的方法治疗，要拿起生物标志物这个 “探测工具”，主动去了解每个患者气道炎症的真实 “内型”。     这个二分法，是在目前的科学认知和技术条件下，对临床治疗最有指导意义的精准医疗实践。它像一座灯塔，为 T2 - high 患者照亮了高效靶向治疗的大路，也为我们在 T2 - low 这个未知领域的探索指明了方向，让我们知道挑战在哪里，激励着医学界去攻克这些难题。     不过，作为严谨的临床科学家，我知道这个二分法只是走向未来的一步。T2 - low 本身可能包含多种不同的内型。未来的研究肯定会借助多组学技术和人工智能，把 T2 - low 分得更细，找到新的生物标志物和治疗靶点。     对于每一位呼吸科医生和深受哮喘困扰的患者来说，我们处在一个充满变革的时代。理解并运用 T2 高 / 低分型，能让我们为患者做出更合理的治疗决策，让患者真正受益。这不仅是医学知识的更新，更是对每一位患者生命质量的承诺。让我们一起在精准诊疗的道路上继续探索，从 “治疗哮喘这种病” 真正变成 “治疗每一个独特的哮喘患者”。 互动话题：各位同行和患者朋友们，对于哮喘的 T2 高 / 低分型，你们在临床实践或者自身经历中有什么体会和疑问吗？比如在生物标志物检测、治疗方案选择等方面，欢迎在评论区分享交流，我们一起探讨如何更好地应对哮喘。 新 春 快 乐 2026 New Year 马 年 吉 祥 2026 New Year 免责声明 本文为基于当前医学研究与临床指 南的科普性文章，旨在提供信息参 考，不构成任何具体的医疗建议。 所有诊断和治疗决策，请务必咨询 并遵从您的主治医生。 2026 转发给需要的家人朋友，一起科学控病！ @关注我， 带你用医生的视角看懂呼吸世界！

WEDNESDAY, Feb. 25, 2026 -- Umeclidinium-vilanterol is associated with improved clinical outcomes compared with glycopyrrolate-formoterol and tiotropium-olodaterol in symptomatic patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), according to a study published online Feb. 23 in JAMA Internal Medicine . Gerard T. Portela, Ph.D., from Brigham and Women’s Hospital in Boston, and colleagues evaluated the comparative effectiveness and safety of once-daily umeclidinium-vilanterol dry powder inhalers, twice-daily glycopyrrolate-formoterol metered-dosed inhalers, and once-daily tiotropium-olodaterol soft mist inhalers. The analysis included claims data from 55,817 matched pairs (aged 40 years and older) newly treated with long-acting muscarinic antagonist–long-acting β 2 -agonist (LAMA-LABA) inhalers and continuously enrolled in a large commercial health insurance or Medicare Advantage plan during a 183-day baseline period. The researchers found that umeclidinium-vilanterol was associated with a lower risk for a first moderate or severe COPD exacerbation versus glycopyrrolate-formoterol (hazard ratio [HR], 0.86; 95 percent confidence interval, 0.81 to 0.91; number needed to treat [NNT], 17). Umeclidinium-vilanterol also was associated with a lower risk compared with tiotropium-olodaterol (HR, 0.97; 95 percent confidence interval, 0.94 to 0.99; NNT, 100). Compared with glycopyrrolate-formoterol, tiotropium-olodaterol tended to be associated with a lower risk for a first moderate or severe COPD exacerbation (HR, 0.94; 95 percent confidence interval, 0.89 to 1.00). Across all three groups, the risks for first major adverse cardiovascular event, urinary tract infection, and pneumonia hospitalization were similar. "Patients, prescribers, and health systems may consider once-daily umeclidinium-vilanterol dry powder inhalers over alternatives among new users of LAMA-LABA therapy," the authors write. Several authors disclosed ties to the pharmaceutical industry. Abstract/Full Text (subscription or payment may be required)