Clarithromycin

引用本文:付勇，刘佳，李静，等.儿童慢性鼻窦炎的诊断和治疗中国专家共识(杭州，2024)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2024，38(12):1091-1099.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2024.12.001. 儿童慢性鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，由于儿童鼻窦发育和免疫能力均不够成熟，其病因及病理机制复杂，其临床特征和转归与成人患者差异显著。由于缺乏足够关注，儿童CRS目前的诊断和治疗尚存在一些问题，尤其是对儿童慢性鼻窦炎的诊疗比如抗生素应用和手术治疗等方面尚存很多不明之处。有鉴于此，中国鼻病研究协作组组织国内的知名中青年鼻科专家，在系统复习国内外最新研究文献的基础上，参考国内外最新的循证医学依据，结合自己的临床经验，制订了本专家共识。共识包括流行病学､易感因素､病理生理､诊断及鉴别诊断以及治疗策略如药物治疗和手术治疗等多方面，旨在规范儿童慢性鼻窦炎临床诊治，提升临床疗效和满意度，节省临床支出并减少不良反应的发生。 01 流行病学､易感因素 1. 流行病学 目前，国内儿童慢性鼻窦炎(CRS)的流行病学数据比较有限。1996年美国的流行病学数据表明，18岁以下的年轻人患CRS的比例为63.9/1000人。Sidell等对4210万学龄儿童进行了抽样调查发现，约4%的儿童(170万)被诊断为CRS。各研究者得出的数据不同的原因包括临床评估不完全[未进行鼻内镜检查和(或)影像学检查]，假阳性诊断(CRS与腺样体肥大､腺样体炎､鼻炎鉴别诊断困难所致)，以及随访评估不完整等。 2. 易感因素 1.鼻窦的解剖变异 尽管解剖学变异(泡状鼻甲､鼻甲肥大和鼻中隔偏曲等)普遍存在，但似乎与儿童CRS的程度和存在无关，不太可能预测儿童CRS的病变范围和严重程度。 2.变态反应 变应性炎症可以改变鼻黏膜纤毛的清除能力和鼻腔通畅程度，可能会促进CRS的发展。一项针对儿童CRS的大型研究报告显示，29.9%的患儿皮肤点刺试验阳性且血清特异性IgE水平升高。 3.腺样体肥大 腺样体对儿童CRS的发展有重要影响，许多研究发现腺样体切除术后儿童CRS改善。腺样体不仅可以通过机械阻塞，还可以通过充当细菌库来促进CRS的发展。Coticchia等的一项研究发现伴CRS的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者腺样体被生物膜覆盖的表面积为94.9%，而无CRS的OSA患者这一数据为1.9%。 4.胃食管反流 胃食管反流病(GORD)在一些儿童患者中可能与CRS有关，胃酸回流到口咽部和鼻咽部可能会导致鼻窦口发炎，黏液纤毛清除受阻，从而导致鼻窦炎。在一项大型病例对照研究中，纳入1980例2~18岁的GORD患儿和7920例对照，与对照组(1.35%)比较，GORD患儿(4.19%)诊断鼻窦炎的可能性明显更高。 5.微生物感染 上呼吸道感染通过导致黏膜水肿､黏液产生和滞留､黏液纤毛清除障碍､分泌停滞和鼻窦黏膜通气性降低而在CRS的发生发展中起作用。到目前为止，病毒感染对儿童CRS的作用的研究很少，尚无证据支持病毒感染造成儿童CRS。 6.儿童免疫系统不成熟或者免疫缺陷 相关研究证实部分患有复发性鼻窦炎或CRS的儿童同时伴有免疫功能障碍，包括免疫球蛋白水平的降低，并伴有对疫苗的反应下降。Shapiro等(1991)评估了61例难治性CRS患儿的免疫能力，至少有23例因免疫球蛋白水平低或疫苗反应低下而表现出体液免疫功能受损。Hidalgo等报道，在78例CRS患儿中有6%的患儿未能对肺炎球菌疫苗产生免疫反应。 7.纤毛损伤 原发性纤毛运动障碍PCD是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由于纤毛运动障碍，黏膜纤毛清除率降低，PCD与反复发作的鼻窦炎相关。伴复杂黏液纤毛疾病的CRS儿童症状可能更重，并影响呼吸系统导致肺功能下降。 8.环境因素 环境因素主要包括污染､烟草和季节因素。暴露于烟草烟雾环境会抑制黏液纤毛清除和上皮再生。主动吸烟和被动吸烟都被认为是CRS发生的重要危险因素。 02 儿童CRS的病理生理学 儿童CRS的病理生理机制复杂，涉及固有免疫､适应性免疫及组织重塑等多方面因素。与成人相比，遗传因素发挥了更大的作用。 1.遗传学 儿童CRS有显著的家族风险，多个基因的多态性与CRS相关。先天性系统性疾病也对CRS的发生发展产生重要影响。例如囊性纤维化的患者人群中CRS的患病率接近100%。而原发性纤毛不动综合征是一种常染色体隐性遗传病，由鼻黏膜纤毛清除的特定成分缺陷引起。 2.炎症机制 1.固有免疫 在免疫效应细胞方面，嗜酸粒细胞在大龄儿童CRS的组织炎症中起着重要作用，而在年幼儿童CRS鼻窦黏膜组织表现出更多的中性粒细胞､自然杀伤细胞､CD68+细胞(单核/巨噬细胞)浸润，而黏膜下嗜酸粒细胞及主要碱性蛋白阳性细胞较少。 2. 适应性免疫 中国CRSwNP儿童主要表现为Th2/Th17混合型炎症，且在年幼的儿童CRSwNP中Th17型细胞因子(IL-17)表达水平较年长的儿童CRSwNP表达水平更高，而CRSsNP则表现为Th1/Th17混合型炎症。在大龄CRS儿童的研究中发现CD4+T淋巴细胞在组织炎症中起着重要作用，除CD4+T淋巴细胞外，在年幼儿童CRS的鼻窦组织中发现CD8+T淋巴细胞､B淋巴细胞和浆细胞表达均有增高。 2. 组织重塑 与成人CRS通常存在的组织重塑结构特点显著不同，儿童CRS的上皮损伤较少且轻，表现为上皮基底膜变薄，黏膜下腺体较少，固有层纤维化更丰富等特点。这可能与儿童和成人CRS病程长短不同有关，但具体的机制仍不清楚。 03 儿童CRS诊断和鉴别诊断 1. 儿童CRS的诊断 1.临床症状 儿童CRS的症状与成年人有区别，特别是年龄较小的患儿，无法准确表达自己的感受，因此在询问病史时要重视家长或主要陪护人的介绍。总体来说儿童CRS中鼻塞占70%~100%，流涕占71%~80%，反复咳嗽占40%~68%。 鼻塞:年龄较大的患儿能够表述鼻腔不通气，年龄较小的患儿多以家长发现其张口呼吸､气粗和睡眠打鼾等症状，提示有鼻塞。 流涕:有黄色脓涕､白色黏稠鼻涕或分泌物，有一部分患儿会出现反复鼻腔结痂，一般流涕时间较长，迁延几个月不见好转。 咳嗽:是儿童CRS常见症状，主要是因为分泌物倒流刺激呼吸道或黏膜变态反应引起，其症状特点多见夜间咳嗽，睡眠时刚刚躺下或者晨起明显。 头痛及颜面部疼痛:主要是由分泌物蓄积､细菌毒素､黏膜肿胀刺激压迫神经末梢引起。由于儿童鼻窦发育特点，不同年龄段儿童疼痛部位和时间规律会有差别。 嗅觉障碍:低龄儿童对嗅觉障碍描述不会很准确，年龄较大儿童在伴有黏膜水肿､脓涕较多时，会出现嗅觉下降。其他:听力下降及行为变化。 2.诊断工具 2. 鉴别诊断 1.变应性鼻炎和非变应性鼻炎 变应性鼻炎是鼻腔黏膜炎性反应导致的一组非感染性疾病，主要表现为喷嚏､清水样涕､鼻痒和鼻塞，鼻腔内无黏脓性分泌物，亦无息肉样改变。变应性鼻炎和非变应性鼻炎与鼻窦炎密切相关，为鼻窦炎发生发展的一个易感因素，可加重CRS患儿鼻腔黏膜的炎性反应。 2.腺样体肥大 腺样体肥大的患儿可引起上气道咳嗽综合征，行鼻咽侧位片或电子鼻咽镜检查可明确诊断。对于轻中度腺样体肥大的患儿可给予鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗，重度肥大可手术切除。 3.囊性纤维化 由于编码囊性纤维化跨膜传导调节因子的基因突变所致，为常染色体隐性遗传病，可累及多个系统，包括呼吸系统､消化系统､皮肤､内分泌系统､泌尿生殖系统等，汗液检测氯离子浓度可明确诊断。 4.原发性纤毛运动障碍 由纤毛运动异常引起的一组基因遗传性疾病，包括Kartagener综合征､不动纤毛综合征及纤毛运动方向缺陷。儿童期常以呼吸道症状起病，表现为反复呼吸道感染､慢性支气管炎､CRS､慢性中耳炎及支气管扩张等，诊断主要依靠透射电镜检查纤毛结构､纤毛摆动频率和摆动形式､鼻呼出气一氧化氮(nNO)及基因检测，对于10岁以上儿童也可使用糖精试验筛查。 04 儿童CRS的治疗 1.抗生素的使用 1.口服使用抗生素 EPOS 2012首次针对儿童CRS的特点，在病理生理､症状､诊断及治疗诸方面与成人的不同有了较为详细的阐述，指出大多数成人CRS的循证治疗方法，在儿童CRS治疗中并无证据。但支持合并明确感染征象的CRS患儿应用口服抗生素治疗，口服抗生素被列为Ⅰb证据进行推荐。2020年版EPOS指出没有证据支持常规使用口服或鼻用抗生素治疗儿童CRS。中国鼻窦炎指南中指出长期小剂量克拉霉素的使用主要是大环内酯类药物具有一定的抗炎､抗细菌生物膜和免疫调节作用，但此疗法在儿童CRS诊疗过程中是否需要使用一直存在争议，什么情况下需要使用抗生素是需要关注的问题。 2.静脉使用抗生素 静脉注射抗生素不提倡在儿童中用于治疗CRS。对于一些严重的急性鼻窦炎或者产生了眶､颅并发症的患儿应该首先采取口服抗生素，如确切有需要时才考虑静脉注射抗生素。 3.局部抗生素盥洗 局部抗生素治疗得到AAO-HNS指南的推荐。其理论基础为局部高浓度的抗生素可以穿透细菌生物膜，同时还不会像口服或者静脉使用抗生素(尤其是大环内酯类抗生素)一样造成其他重要器官不良反应如腹泻或改变胃肠道微生态等情况。但目前还没有足够的证据表明局部抗生素冲洗影响生物膜并短期或长期改善症状或生活质量。 综上所述，在儿童CRS治疗中使用抗生素需考虑前提条件，由于儿童CRS中使用抗生素价值有限，儿童CRS的治疗还是应该以减轻黏膜水肿､有利引流､恢复纤毛运动为主，使用抗生素应该谨慎。仅在合并明确感染征象(脓性分泌物)时推荐进行足程口服抗生素治疗。 2.糖皮质激素的使用 糖皮质激素具有显著的抗炎､抗水肿作用，可在炎症的各个阶段发挥作用，已成为鼻腔鼻窦黏膜炎症的最重要的药物之一。糖皮质激素主要包括局部和全身两种用药方式。 1.鼻用糖皮质激素 鼻用糖皮质激素推荐作为儿童CRS的一线用药，特别是不伴鼻息肉的CRS和(或)接受了鼻窦手术的儿童CRS。鼻用糖皮质激素建议使用8~12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2~4周。 鼻用激素的安全性和耐受性良好，不良反应包括鼻干燥､鼻烧灼感､鼻痒､鼻出血等局部刺激症状以及咽炎､味觉改变､恶心或腹泻等，其中较罕见的严重并发症是鼻中隔穿孔。同时使用鼻喷和吸入性糖皮质激素的数据显示，没有证据表明其对下丘脑-垂体-肾上腺轴有系统性影响，提示儿童CRS使用鼻喷激素具有较高的安全性。但也存在个别对糖皮质激素极度敏感的患者，因此长期使用鼻用激素时，建议使用全身生物利用低的生物制剂，同时注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，注意定期监测儿童身高。 2.全身性糖皮质激素 全身性糖皮质激素具有强大的抗炎作用，也可应用于CRS患儿，但出于安全的考虑，临床不推荐CRS患儿常规使用全身性糖皮质激素。对于病情严重､鼻用激素治疗效果不明显的患儿，口服激素可以视情况短期使用。建议口服甲泼尼龙，其安全性和耐受性较好，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较小。 3.糖皮质激素缓释支架 目前，糖皮质激素缓释鼻窦支架在儿童CRS中的应用较少，少数研究发现CRS患儿接受鼻窦支架植入术联合鼻窦球囊扩张术的疗效优于单纯鼻窦球囊扩张术，CRS合并鼻息肉患儿接受鼻内镜手术联合全降解糖皮质激素鼻窦支架植入，效果较术前明显改善，未见不良反应。 3.抗组胺､抗白三烯类药物和减充血剂的使用 1.抗组胺药物 有研究发现抗过敏治疗在改善CRS患儿症状及预后方面具有重要作用。对伴有变态反应者可全身和(或)局部使用第2代抗组胺药，疗程不少于2周。 2.抗白三烯类药物 对于伴有支气管哮喘､阿司匹林耐受不良､嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服白三烯受体拮抗剂在综合治疗中可发挥良好作用，疗程不少于4周。 43.减充血剂 急性期可以短期､按需､间断使用鼻用减充血剂，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，应杜绝使用萘甲唑啉，不推荐全身使用减充血剂，2周岁以内的儿童慎用减充血剂。 4.鼻用盐水 鼻盐水冲洗是治疗CRS的一个重要方法。通过鼻腔冲洗的不良反应罕见而且程度轻，如局部刺激､鼻出血､鼻腔酸胀､呛咳和中耳炎等，但这仍不妨碍鼻腔冲洗作为儿童CRS的推荐治疗措施。 5.抗真菌药物 大量临床研究表明，局部和全身抗真菌治疗对成年CRS患者的生活质量､症状和疾病体征没有积极作用，且目前还没有将抗真菌药物应用于儿童CRS的临床对照研究。因此，并不推荐抗真菌药物的推荐用药。 6.抗IgE､抗IL-5､抗IL-4/IL-13等生物制剂 对于具有Th2型炎症证据､需要全身类固醇激素治疗或者对全身类固醇激素具有禁忌证､鼻部相关症状显著影响生活质量､嗅觉丧失或者合并下气道炎症以上3项的CRS手术后患者，可考虑使用生物制剂。 7.益生菌 有研究显示，细菌感染或鼻腔微生态的改变可能在CRS的发展中发挥作用。因此，益生菌可能具备治疗潜力，目前该类药物治疗CRS研究较少，有待进一步探索。 8.黏液促排剂 黏液促排剂通过促进黏膜纤毛清除来有效控制鼻窦炎的鼻部症状，推荐用于治疗CRS，既往临床用药安全，未发现不良反应。2021 CRS国际共识则声明，黏液促排剂治疗CRS有效证据不足，未推荐在CRSwNP和CRSsNP中使用。 9.中草药及针灸 目前中医中药治疗儿童CRS仍缺少高级别循证医学证据，临床上仅作为辅助治疗用药，应谨慎使用。治疗过程中需根据患儿的体质､病情和地域等因素，制定个性化的治疗方案，难度较大。中草药包括内服法治疗､外治法治疗，针灸作为儿童CRS的替代治疗尚没有统一共识及足够证据支持，且儿童配合度欠佳，可能存在潜在危害，暂不推荐使用。 10.免疫调节剂 免疫调节剂能调节机体免疫功能，增强对感染的抵抗力，从而治疗儿童上气道炎症性疾病，常用免疫调节剂包括细菌溶解产物和转移因子等，其中细菌溶解产物是目前相关证据等级最高的免疫调节剂，用于预防上､下气道感染，促进Th1/Th2平衡，具有增强黏膜屏障功能和调节免疫反应的能力。有随机对照试验研究显示，CRS患儿使用细菌溶解产物具有长期预防作用，可有效降低CRS的发作频率，改善鼻部症状。 11.外科治疗 1.手术指征 CRS患儿有以下情况应考虑手术治疗:①经规范化药物治疗失败后的伴有或不伴有鼻息肉的CRS患儿;②出现眼眶或颅内并发症等;③合并囊性纤维化的患儿;④对于CRS合并鼻息肉､变应性真菌性鼻窦炎､阿司匹林加重性呼吸系统疾病或原发性纤毛运动障碍的患儿。 2.手术时机 经规范化药物治疗失败时，腺样体切除术是清除慢性鼻窦感染生物膜的一线手术，尤其对于6岁以下的儿童，其初始手术治疗是非常有效的。腺样体切除术是儿童CRS患儿行功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)前的有效选择，特别是对于有阻塞性症状的年幼患儿。对于规范化药物治疗和(或)腺样体切除术后控制症状失败的CRS患儿，合并CF､PCD和免疫缺陷(HIV/AIDS､化疗引起的免疫缺陷和AFRS)等情况时，可以考虑使用FESS手术治疗。在FESS术前需要对鼻窦进行CT扫描，以评估鼻窦的解剖结构和鼻窦疾病的严重程度，术中使用CT图像引导也已成为鼻窦内镜手术的常规部分，能有助于更完整地切除病变组织。鼻窦球囊扩张术不需要去除骨或组织，保留大部分或全部鼻窦黏膜，以极低的风险使鼻窦的通气得以恢复，这可能是儿童CRS一种更合适的选择，主要用于上颌窦的治疗，既可以单独使用，也可以与其他手术(如腺样体切除术和鼻窦开放术)联合使用。近年来，鼻窦手术联合药物支架治疗逐渐增多，对预防术后粘连及复发起到一定的效果。对伴有腺样体肥大的患儿，在药物治疗开始的同时即可行腺样体切除。对伴有鼻腔结构异常等情况患儿可在保守治疗开始和(或)在腺样体切除的同时行鼻内镜手术。不一定非要等在最大限度地药物治疗失败后才考虑手术干预，这样可缩短疗程并节省费用。 3.手术成功的预测 对于CRS患儿手术的疗效参考《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2012，昆明)，主要包括主观评估和客观评估。相关评估分别于术前及术后进行，手术治疗近期疗效评估时间为1年，远期疗效评估时间为3年。 主观症状采用VAS量表和鼻窦炎生活质量量表(SN-5)进行评估。 客观评估包括鼻窦CT及鼻内镜检查。鼻窦CT检查采用Lund-Mackey评分。鼻内镜主要采用Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统，鼻内镜检查分别于术前1周内及术后3个月､6个月､1年进行。 4.围手术期用药 手术前期药物治疗:术前7~10d采用鼻用糖皮质激素及抗生素治疗，用法参考4.1和4.2。 手术后期药物治疗:术后继续予以抗生素及局部糖皮质激素是重要的治疗手段，需要持续性使用，术后药物包括局部用药和全身用药。目前国内外公认的一线抗生素用药为阿莫西林，若怀疑有厌氧菌感染可以考虑使用大环内酯类药物。抗炎､抗水肿是CRS术后治疗的关键，术后1~2周首次术腔清理后使用鼻用糖皮质激素能使鼻窦黏膜的水肿情况得到缓解及控制，炎症反应及炎性渗出物大量减少，促进鼻窦分泌物引流。黏液促排剂能够恢复部分黏膜的清理功能，使得黏稠的黏脓性分泌物变稀，改善鼻腔通气。 5.手术范围和方式与阶梯治疗 儿童CRS治疗以药物治疗为主，经规范化药物治疗失败时，选择手术治疗需慎重且遵循阶梯治疗原则:首先，腺样体切除术是儿童CRS的一线手术，特别是对于有阻塞性症状的年幼患儿，对于规范化药物治疗和(或)腺样体切除术后控制症状失败的CRS患儿，可以考虑使用FESS､鼻窦球囊及药物缓释支架等手术方式。 不伴腺样体炎的CRS患儿(或腺样体切除术后的CRS患儿)，经药物治疗后症状仍持续存在者，是潜在的FESS候选患者。FESS尤其适用于患儿存在解剖性阻塞性病变或有合并症时，具体包括如下情况:①解剖变异导致梗阻;②鼻息肉;③囊性纤维化;④变应性真菌性鼻窦炎;⑤对药物治疗无效的原发性纤毛运动障碍和免疫缺陷;⑥患儿有继发于难治性CRS的哮喘，且对全身应用糖皮质激素无效;⑦后鼻孔息肉;⑧鼻窦炎的眼眶或颅内并发症。对患儿通常提倡尽量小范围､小损伤，但需要去除解剖阻塞的问题，包括打开上颌窦､去除筛前隔板等。 鼻窦球囊扩张术:进行鼻窦球囊扩张时，在鼻窦导管内使用导丝到达目标鼻窦口，然后轻轻推进球囊导管通过窦口。一旦球囊放置在开口内，球囊在高压下充气，形成微骨折和4~7mm的窦口扩张。尽管其安全性得到了很好的支持，但鉴于证明其益处的证据有限，不建议将球囊鼻窦成形术作为唯一的手术治疗方式。 药物缓释支架:目前最常用的是糖皮质激素缓释支架，可防止术后愈合期间鼻窦开口狭窄，并通过缓释糖皮质激素减少黏膜水肿并加快伤口愈合。但目前药物缓释支架较少用于治疗儿童CRS。 6.术后干预 术后第1次鼻腔换药最佳时间在术后48h内，取出不可吸收止血材料后，保留可吸收材料，同时开始给予生理盐水行鼻腔冲洗及鼻用类固醇喷鼻。术后2周复查时，清理残留血痂及部分可吸收材料。后期每个月复查并在内镜下鼻腔清理。至术后3个月，鼻内镜结果显示鼻腔上皮化基本完成。 术后用药包括:①盐水灌洗:减少了术后鼻腔粘连的发生率以及CRS复发的发生。②糖皮质激素:有必要在术后3个月内继续应用鼻用类固醇。短期内适量口服皮质类固醇类药物，会对改善患儿的依从性，减少术后炎症等并发症的发生有所帮助，从而进一步改善长期手术的效果。 7.手术并发症 急性/围手术期并发症:①眶并发症:由手术损伤纸样板及眶内组织引起，几乎所有的眼眶损伤都是在手术当天确认的。程度较轻的有眶周肿胀､眼睑青紫，较严重的可表现为眼眶血肿､复视､麻痹性斜视､视神经损伤､视力下降或失明､眼球内陷､鼻泪管损伤。②颅内并发症:通常是由于进行额窦或蝶窦手术损伤颅底导致，最常见的颅内并发症为脑脊液漏，大多数脑脊液泄漏并发症是在手术当天确认的，但76%是在手术30d内确定的。其他的颅内并发症包括张 力性脑气肿､脑膨出､脑脓肿､脑膜炎､脑出血及脑组织直接损伤。③出血:指较为严重的出血，是术中损伤动脉引起。约20%发生在手术当天，60%发生在术后1个月内，其余20%发生在术后2个月。较轻的出血可以通过鼻腔填塞止血，较为严重的出血损伤的动脉较粗，包括筛前､筛后动脉，蝶腭动脉，需要输血治疗。有研究认为出血与额窦手术有关。④术后感染:程度较轻者为局部感染，较重者可出现MRSA感染､中毒性休克综合征。 慢性并发症:①鼻腔黏膜粘连､瘢痕形成较为常见。较轻的粘连瘢痕可不处理，较重的粘连瘢痕可能会影响手术效果，增加术后复发率。需要行内镜下粘连分离。有研究发现，儿童鼻窦球囊扩张术后随访3年鼻腔粘连发生率为10%。②嗅觉减退或丧失:手术中损伤嗅区黏膜或者嗅神经。③下睑､上唇感觉减退:手术中损伤眶下神经。④萎缩性鼻炎:多次或不当手术导致的鼻腔黏膜广泛损伤。 05 儿童CRS的诊断和治疗推荐意见小结 诊断方面，推荐过敏原检查和鼻内镜检查作为儿童CRS诊断的基础检查，考虑潜在的放射性风险，不推荐对CRS患儿进行常规或反复CT扫描;治疗方面，儿童CRS以药物治疗为主，鼻用激素治疗儿童CRS是安全有效的，合并明确感染征象可进行足程口服抗生素治疗;减充血剂､抗过敏药物､黏液促排剂､免疫增强剂和鼻腔盐水盥洗可作为辅助治疗药物。 经规范化药物治疗失败时，需考虑手术治疗。CRS患儿选择手术治疗需慎重且遵循阶梯治疗原则：首先，腺样体切除术是儿童CRS的一线手术，特别是对于有阻塞性症状的年幼患儿，对于规范化药物治疗和(或)腺样体切除术后控制症状失败的CRS患儿，可以考虑使用FESS、鼻窦球囊及药物缓释支架等手术方式。不推荐对CRS患儿进行大范围的全组鼻窦开放手术。 06 专家组成员 付勇 浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 刘佳 浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 李静 西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 赵可庆 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 谷庆隆 首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科 宋伟 大连市妇女儿童医疗中心(集团)耳鼻喉科 李琦 南京医科大学附属儿童医院耳鼻喉科 姜彦 青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科 叶菁 南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 王向东 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 戴继任 浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 王洪田 首都医科大学附属北京世纪坛医院变态反应科 许昱 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 陆美萍 南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 刘文龙 广州医科大学附属妇女儿童医疗中心耳鼻喉科 姚红兵 重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 李勇 西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 李华斌 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 来源：ENT联盟 声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。 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当失眠成为“健康刺客”你是否经历过这样的夜晚：辗转反侧数小时，手机刷到眼酸，却依然无法入睡？第二天拖着疲惫的身体工作，感冒、过敏、口腔溃疡轮番找上门……长期失眠不仅是精神上的折磨，更可能成为免疫系统的“隐形杀手”。而达利雷生的出现，或许能为失眠人群提供一把重启健康睡眠的钥匙。 长期失眠：免疫系统的“慢性毒药” 免疫系统是人体抵御疾病的“防御部队”，而睡眠则是这支部队的“训练时间”。当失眠成为常态，免疫系统会逐渐陷入“罢工”状态： 激素失衡，免疫细胞“躺平”失眠会激活压力激素皮质醇的分泌，长期高水平的皮质醇会抑制免疫细胞（如T细胞、B细胞）的活性，导致抗体生成减少，身体对病毒、细菌的防御力直线下降。 炎症因子“狂欢”，身体“内战”升级睡眠不足会触发体内促炎因子（如IL-6、TNF-α）的释放，而抗炎因子（如IL-10）减少。慢性炎症就像身体内部的“战火”，不仅削弱免疫力，还可能引发过敏、自身免疫疾病甚至癌症风险。 细胞修复“停工”，防御漏洞百出深度睡眠阶段是免疫系统“自我升级”的关键期——免疫细胞会清除受损细胞、修复DNA损伤。长期失眠会让这一过程中断，导致免疫系统“带病工作”，更容易被病原体突破防线。 数据警示： 长期失眠者患感冒的概率是正常睡眠者的3倍。 长期睡眠不足（<6小时/天）的人群，疫苗接种后抗体生成效率降低约50%。 达利雷生： 如何为免疫系统“重装系统”？ 达利雷生25mg/50mg*100片（日版） 与传统镇静失眠药物的作用机制不同的是，达利雷生选择性靶向结合OX1R和OX2R，并对两种受体具有均衡且高度选择性的拮抗作用，通过阻断食欲素系统，抑制过度觉醒，从而促进恢复性睡眠发生，且不会影响睡眠结。这也使其在接下来的临床试验中表现十分出色。 核心逻辑是通过调节睡眠节奏，重建免疫系统的“防御屏障”。其作用路径可分为三步： 重置生物钟，让睡眠“回归正轨” 达利雷生可能通过调节褪黑素分泌或抑制觉醒中枢（如组胺受体），帮助缩短入睡时间、延长深度睡眠周期。稳定的睡眠节奏能降低夜间皮质醇水平，减少炎症因子的“夜间狂欢”。 减少睡眠中断，提升免疫修复效率 夜间频繁觉醒会打断免疫细胞的修复工作。达利雷生通过改善睡眠连续性，确保免疫系统在深度睡眠阶段完成“自我升级”，增强对病原体的识别和清除能力。 间接改善肠道健康，筑牢免疫“第二防线” 睡眠与肠道菌群密切相关。达利雷生通过调节睡眠质量，可能间接改善肠道菌群平衡，而健康的肠道是免疫细胞（如IgA抗体）的主要生产基地。 在中国，约有5亿成年人受到睡眠困扰，其中48.5%存在入睡困难、夜间易醒或早醒等症状。长期以来，失眠治疗依赖传统药物，但现有治疗药物却长期陷入"按下葫芦浮起瓢"的怪圈——苯二氮䓬类药物虽能快速催眠，却带来次日宿醉感、记忆损伤甚至药物依赖；非苯二氮䓬类药物虽改善了安全性，仍无法摆脱"广泛抑制神经"的作用逻辑。 直到2022年FDA批准莱博雷生（Lemborexant）上市，这场持续半个世纪的睡眠医学革命终于迎来关键转折点。 莱博雷生2.5mg/5mg/10mg*100片（日版） 1998年，日本科学家在丘脑室旁核发现一组神秘神经元，它们分泌的"食欲素"（Orexin）不仅调控摄食行为，更被证实是维持觉醒状态的核心信号。当研究者敲除小鼠的食欲素基因后，这些动物竟出现了与人类发作性睡病完全一致的"秒睡"症状——这个发现彻底改写了睡眠科学。 觉醒中枢的精密调控网络 蓝斑核（去甲肾上腺素） 结节乳头体核（组胺） 腹侧被盖区（多巴胺） 基底前脑（乙酰胆碱） 这些觉醒中枢通过食欲素神经元的"广播系统"实现同步激活，形成维持清醒状态的神经网络。而失眠患者的脑脊液检测显示，其食欲素水平显著高于健康人群，这为靶向治疗提供了关键靶点。 莱博雷生的"精准制导"：从神经洪流到分子对话 传统药物的"暴力镇压"苯二氮䓬类药物通过增强GABA受体活性，如同向整个神经系统泼洒"镇静剂"，虽然能强制关闭大脑活动，但会无差别抑制： 记忆形成区（海马体） 运动协调中枢（小脑） 呼吸调节系统（脑干） 这种"宁可错杀一千"的治疗方式，正是导致次日认知障碍、跌倒风险增加的根源。 莱博雷生的"分子锁钥"作为全球首个双食欲素受体（OX1R/OX2R）拮抗剂，莱博雷生展现出三大革命性突破： 时空精准性：仅在觉醒系统过度活跃的失眠患者中发挥作用，对正常睡眠周期无干扰 动态调节性：根据神经元放电频率自动调整结合强度，避免药物过量风险 代谢友好性：半衰期设计为17-19小时，完美覆盖睡眠周期且无宿醉效应 临床数据见证奇迹Ⅲ期临床试验SUNRISE-2显示： 入睡时间缩短21分钟（vs 安慰剂组12分钟） 总睡眠时间延长56分钟（vs 苯二氮䓬类32分钟） 早醒次数减少63%（且无反跳性失眠） 重新定义睡眠医学： 从症状控制到系统修复 莱博雷生的意义远不止于新药上市，它标志着睡眠治疗范式的根本转变： 诊断维度：推动食欲素检测成为失眠分型标准 治疗理念：从"强制关机"转向"恢复觉醒-睡眠节律平衡" 药物研发：开启神经肽受体靶向治疗的新纪元 目前，全球已有超过15家药企布局食欲素领域，第二代长效制剂和食欲素激动剂（治疗嗜睡症）正在路上。这场由莱博雷生点燃的革命，正在重塑人类对睡眠本质的认知                 科学助眠： 莱博雷生与达利雷生如何选择？ 莱博雷生（Lemborexant，商品名：Dayvigo）和达利雷生（Daridorexant，商品名：Quviviq）都是近年来获批的新型失眠治疗药物，属于双食欲素受体拮抗剂（DORAs）。它们通过阻断大脑中“清醒”信号（食欲素）来促进睡眠，而不是像传统安眠药那样广泛地抑制大脑活动。 选择哪一个取决于您的具体情况、对副作用的耐受性以及个人的治疗目标。以下是详细的对比和分析，可以帮助您和您的医生做出更合适的选择。核心相同点1. 作用机制相同：都是高选择性拮抗食欲素受体（OX1R 和 OX2R），通过调节睡眠-觉醒中枢来诱导和维持睡眠。2. 安全性相似： ◦ 依赖性、戒断反应和滥用潜力远低于传统的苯二氮䓬类安眠药（如安定）和“Z-drugs”类（如唑吡坦）。 ◦ 次日残留的嗜睡（宿醉效应）风险相对较低。 ◦ 都不属于管制药品（在中国和许多国家，传统安眠药属于精神药品严格管制）。3. 适用人群：主要用于治疗成人失眠症，表现为入睡困难和/或睡眠维持困难。关键差异与选择 特性莱博雷生 (Lemborexant，Dayvigo)达利雷生 (Daridorexant，Quviviq)如何选择半衰期较长（约 17-19 小时）较短（约 8 小时）达利雷生的半衰期更短，理论上次日嗜睡的风险更低，尤其适合需要清晨保持高度清醒的人（如司机、操作机器者）。莱博雷生可能对后半夜的睡眠维持更有力。推荐剂量5 mg 和 10 mg25 mg 和 50 mg通常从最低剂量开始。剂型不同，无法直接对比。起效速度较快（达峰时间约1-3小时）较快（达峰时间约1.5小时）两者都需睡前不久服用，都能有效帮助入睡。差异不大。临床研究侧重在入睡和睡眠维持方面均有强劲数据，对维持睡眠的效果尤其突出。同样有效，但其临床研究特别强调了在改善次日白天功能（如警觉性、精神状态）方面的优势。如果最困扰你的是半夜频繁醒来且难以再次入睡，莱博雷生可能是不错的选择。如果非常担心第二天白天昏昏沉沉，达利雷生可能更有吸引力。常见副作用嗜睡/疲劳、头痛、噩梦或异常梦境头痛、嗜睡/疲劳两者副作用谱相似且通常轻微至中度。莱博雷生报告中噩梦或异常梦境的比例相对更高一些。药物相互作用均为CYP3A4酶底物，合用强效CYP3A4抑制剂（如伊曲康唑、克拉霉素）会显著增加其血药浓度，禁忌合用。同为CYP3A4酶底物，禁忌相同。如果正在服用其他通过CYP3A4代谢的药物（如某些他汀、抗抑郁药），需要医生详细评估相互作用风险。两者在此方面无显著差异。价格与可及性已进入中国大陆市场，但未进入医保，价格相对较高。已进入中国大陆市场，但未进入医保，价格相对较高。莱博雷生与达利雷生两者价格差异不大，不过目前日版性价比更高！ 总结与建议1. 首要原则：咨询医生这是最重要的步骤。不要自行决定。医生会评估您的： ◦ 失眠具体类型：是入睡困难，还是易醒，或是两者皆有？ ◦ 整体健康状况：有无肝肾功能问题、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停）、精神疾病史等。 ◦ 正在服用的其他药物：以避免潜在的相互作用。 ◦ 个人生活需求：例如您的工作是否需要极高的警觉性。2. 基于特点的倾向性选择： ◦ 如果您更关注「减少次日嗜睡」和「改善白天状态」：理论上，半衰期更短的达利雷生 (Quviviq) 更具优势。这也是其临床宣传的重点。 ◦ 如果您更关注「整晚安睡、减少夜间觉醒，周末或第二天睡懒觉」：半衰期稍长的莱博雷生 (Dayvigo) 可能在维持后半夜睡眠方面表现更优。 ◦ 如果您对「做噩梦或异常梦境」特别敏感：也许可以优先考虑尝试达利雷生，虽然两者都可能引起，但莱博雷生的报告率稍高。3. 实践中的选择：由于这两种药物都属于较新的处方药，且个体反应差异很大。最终的选择可能是一个“尝试”的过程。医生可能会从一种开始，如果效果不佳或副作用无法耐受，再换用另一种。总而言之，莱博雷生和达利雷生都是优秀的新型失眠治疗选择，比传统安眠药更安全。 它们的区别是细微的，达利雷生因其药代动力学特点（半衰期短）更强调“夜间好睡眠，白天好状态”，而莱博雷生在维持睡眠方面有深厚的数据支持。与您的医生充分讨论您的需求和顾虑，是做出最佳选择的关键。 科学助眠： 除了药物，这些习惯同样关键 达利雷生是“睡眠修复”的助力，但健康睡眠需要长期习惯的支撑： 固定作息时间：每天同一时间上床和起床，即使周末也不例外。 睡前“断电”：提前1小时关闭电子设备，减少蓝光抑制褪黑素分泌。 营造睡眠环境：保持卧室黑暗、安静，温度控制在18-22℃。 饮食辅助：睡前2小时避免咖啡因，可适量饮用温牛奶或食用香蕉（含色氨酸，促进褪黑素合成）。 长期失眠不是“熬一熬就能过去”的小问题，它正在悄然瓦解你的健康防线。达利雷生或许能为你提供短期解决方案，但真正的“睡眠革命”需要从生活习惯入手。今晚，不妨放下手机，给自己一个拥抱睡眠的机会——你的免疫系统，正在等待一场“深度修复”。