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医脉通-临床病例平台患者男性，37岁，因胸闷乏力，双下肢水肿1月入院，无明显胸痛、大汗、气促等。症状进行性加重，上3楼时胸闷明显，半个月前出现腹胀、食欲缺乏。外院就诊超声示心脏扩大；肝脾肿大、腹水。胸部CT：左下肺炎症、双侧少量胸水；冠脉CTA未见异常。予对症利尿、抗感染治疗症状稍好转。1型糖尿病史5年，胰岛素治疗，血糖控制可。否认高血压病生于原籍，否认疫区驻留史，否认吸烟、酗酒史。已婚，育有1女。父母均健康，否认家族遗传病史。辅助检查：T36.2°C ， P85次/分，R18次/分， BP107/74mmHg。神志清，营养中等，休息状态无气促，无发绀、黄疸。皮肤粗糙，面色灰暗。颈静脉稍显露。两肺呼吸音清，双下肺少许湿啰音。心界临界，心率85次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝肋下3指，肝区叩痛(+)  ，脾肋下未及。移动性浊音(一)。血常规：Hb135g/L ，WBC2.62×10⁹/ N%  39.7，L%51.1%。网织红细胞百分比2.1%。生化：总胆红素（TB）/结合胆红素(CB)15.5/8.2U/L，ALT/AST 110/119U/L ， SCr67mmol/L, Na⁺/K⁺/Cl⁻135/4.6/93mmol/L，血脂（一）。糖代谢：血糖14.3mmol/ L，糖化血红蛋白7.5%。肌钙蛋白T0.032ng/ml，NT-proBNP 2085pg/ml ，CK、 CK-MB(一)；PT 15.4s，APTT 30.4s，INR 1.42，纤维蛋白原198mg/dl，D-二聚体（一）。甲状腺功能：FT₃ 4.0pmol/L，1 FT₄ 14.4pmol/L，超敏TSH13.89mIU/ml。炎症指标：ESR（一），CRP 6.4mg/L。肿瘤指标（当地医院）: CA12553.25U/ml，CA19962.72U/ml CEA/AFP/PSA/NSE/CA153/CA24-2(一)。心电图：①窦性心律；②V2~V4导联R波递增不良；③T波低平（图1）图1：心电图超声心动图：左心房室内径增大（左心房内径43mm, L VEDD 57 mm, LVESD 42mm)，室间隔矛盾运动，左心室整体收缩活动减弱，LVEF32％。下腔静脉内径增宽22mm，右心房增大（56mmx52mm)，右心室增大（基底段横径51mm)，右心室不增厚，整体收缩活动减弱，TAPSE 10mm。肺动脉不增宽，重度三尖瓣反流。初步诊断，猜猜是什么疾病可能？如何鉴别诊断？治疗过程药物治疗①托拉塞米20mg bid iv；②螺内酯20mg  qd po；③美托洛尔缓释片23.75mg  qd po；④贝那普利5mg  qd po。病情变化心电遥测提示2次发作阵发性房颤0.5~2小时自行转复窦性（图2）。图2：心电遥测酮症酸中毒：患者因食欲缺乏未规律胰岛素治疗。立即给予胰岛素、补液、纠正电解质紊乱等治疗。随访酸中毒纠正，酮体转阴，血糖10~12mmol/L。进一步检查（1）肺动脉CTA：两肺动脉未见充盈缺损；两肺少许炎症，心包少量积液，两侧胸腔积液伴左下肺节段性不张。（2）心脏MRI：左心室稍大，左心室壁厚度尚可，中部舒张末内径55mm，整体收缩舒张活动度降低，LVEF 35.3%，T2WI心肌信号较低，增强后左心室间壁心肌中层内见条状强化灶（图3）。图3：心脏MRI（3）肌电图：糖尿病周围神经损害改变。（4）铁代谢：血清铁 26.9μmol/L ，铁蛋白 >2000 μg/L，总铁结合力 30μmol/L ，转铁蛋白饱和度 90%，转铁蛋白 1.22g/L 。（5）激素：如表1所示。表1：患者激素水平（6）腹部MRI：肝脏体积增大，肝实质信号不均匀，T1WI、T2WI像信号明显减低，动态增强后未见异常强化灶。脾脏体积增大，信号减低，可见斑点状T2WI低信号影。胰腺及双刺肾脏无殊（图4）图4：腹部MRI（7）肝穿刺病理（图5)：肝细胞显著色素沉积，汇管区纤维组织增生，少量炎性细胞浸润。铁染色 (+)，铜染色（一）。图5：肝穿刺病理（8）骨髓穿刺及铁染色：骨髓增生活跃，髓象中粒系增生活跃伴轻度成熟受限；红系增生活跃且有轻度核小浆少；巨核系增生可。细胞外铁(++)，细胞内铁阳性细胞占 85%，细胞内铁阴性细胞占 15% 。看到这里，和你最初的诊断还一致吗？现在你认为是什么疾病？点击文末 阅读原文 查看完整病例，一起讨论想法！5月14日上午10：00，原帖揭晓答案！验证你的猜想！审校：郭雪梅排版：亦一执行：ZeldaEND本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

☝ 点击上方 一键预约 ☝  最新最热的医药健康新闻政策前 言据法伯统计，在整体降压药市场中，以缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等为代表的肾素-血管紧张素系统（RAS）药物是在历次国家带量采购（VBP）中被纳入数量最多的降压药类别。此外，根据法伯全渠道数据显示，2023年这类药物在我国总体医疗机构市场规模超过215亿元，且在整体降压药市场中占比最大，达到43.4%，其中又以“沙坦”类单一及联合用药占据较大市场份额。补充说明*本文所述的肾素-血管紧张素系统药物市场范围（按照药物解剖学、治疗学及化学分类法ATC2编码）：C09；*中国医疗机构：包括两个医院渠道（城市医院、县域医院）和两个基层医疗机构渠道（社区卫生中心、乡镇卫生院）。总规模超215亿，“沙坦”类药物占八成市场肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制剂是心肾血管疾病的重要治疗药物，主要包括以卡托普利、依那普利、氨氯地平贝那普利等为代表的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）单一及联合用药，和以氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦氢氯噻嗪等为代表的血管紧张素II拮抗剂（ARB）单一及联合用药。图1-2023年各类降压药分渠道销售额占比及C09药物渠道分布数据来源：法伯全渠道数据根据法伯全渠道数据显示，2023年我国总体医疗机构C09类药物销售额达215.7亿元，在整体降压药市场占比43.4%，且在四个医疗机构渠道中均份额最大。此外，该类药物主要在城市医院和社区卫生中心渠道销售（图1）。另外值得关注的是，在C09药物市场中，又以各种“沙坦类”单一及联合用药占据较大的份额，2023年在总体医疗机构销售额分别达63.8亿元和114.8亿元，合计占比近83%（图2）。图2-2023年总体医疗机构各类C09药物销售额及占比数据来源：法伯全渠道数据累计19个分子纳入集采，市场份额超60%2023年在总体医疗机构降压药市场销售额前十的分子，也全部来自上述“沙坦类”药物。其中，排名前五的均为联合用药，沙库巴曲缬沙坦以超40亿元销售额遥遥领先，第二、三名的厄贝沙坦氢氯噻嗪和缬沙坦氨氯地平市场规模均超过15亿元。增速方面，根据法伯全渠道数据显示，除了近年来增长强劲的沙库巴曲缬沙坦，缬沙坦氢氯噻嗪和阿利沙坦也增长较快（图3）。图3-2023年总体医疗机构C09类药物TOP10分子及增速表现数据来源：法伯全渠道数据此外，目前TOP10分子中的8个已经纳入历次国家集采。事实上，C09类药物是降压药市场中被纳入集采最多的类别。根据法伯统计，已经累计有19个品种进入前十批集采，均为口服常释剂型，合计占比达61.8%，涉及到的原研企业包括赛诺菲、诺华、第一三共、勃林格殷格翰等（图4）。图4-C09类药物集采品种及2023年各批次集采销售额占比数据来源：法伯整理；法伯全渠道数据关注集采降价对相关药物市场产生的影响，以2021-2023年开展的第4-8批集采涉及到的6个降压药品种为例，根据法伯全渠道数据显示，除了缬沙坦氨氯噻嗪之外，其余5个品种2023年在总体医疗机构的销售额较2021年均下降，其中盐酸贝那普利降幅最大，达55.5%（图5）。图5-总体医疗机构C09类药物第4-8批集采品种销售额变化23vs21数据来源：法伯全渠道数据外资诺华引领市场，内资华海药业优势明显企业格局方面，整体而言，目前C09类降压药市场由内资企业主导，其2023年在总体医疗机构占比62.7%。分渠道来看，内资企业在除了城市医院之外的三个渠道份额均高于外资，尤其是两类基层医疗机构，占比分别高达74.5%和92.2%（图6）。图6-2023年各渠道C09类药物市场内外资企业销售额占比数据来源：法伯全渠道数据进一步关注2023年C09类药物市场排名前十的企业，根据法伯全渠道数据显示，TOP10企业合计占比近64%，且增速高于整体市场的增长水平。外资企业诺华以24.6%的显著份额优势位居榜首，排名第二的华海药业在内资企业中领先，市场占比8.6%。此外，内资地奥集团近年来在C09领域市场增速较快，2023年同比大涨62.9%（图6）。图6-2023年总体医疗机构C09药物市场销售额TOP10企业及增速数据来源：法伯全渠道数据诺华医院渠道销售为主，创新药带动份额提升作为涉及最多C09类降压药集采品种的外资企业，诺华原研的缬沙坦（商品名：代文）、缬沙坦氨氯地平（商品名：倍博特）、缬沙坦氢氯噻嗪（商品名：复代文）、贝那普利（商品名：洛汀新）相继在第3-5批集采（分别于2020年11月、2021年4月和9月执行）落标。法伯数据显示，集采冲击之下，2022年诺华C09类药物销售额同比降低14.6%，后于2023年恢复增长，整体实现2021-2023复合增长10.8%。此外，两类医院是诺华布局的主要销售渠道（图7）。图7-2021-2023年诺华C09类药物销售额渠道分布数据来源：法伯全渠道数据虽然在集采影响下，诺华多个降压药产品2023年在C09领域的市场份额明显下降，但是与此同时，其原研的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物沙库巴曲缬沙坦的销售额大幅增长，份额从2021年的8.6%增长到2023年的18.6%（表1），进而带动诺华保持了在C09类细分市场的优势。表1-2021-2023年诺华C09类产品市场份额表现数据来源：法伯全渠道数据华海药业产品丰富，重视广阔市场布局内资企业方面，在C09领域业绩亮眼的企业是华海药业，2023年以8.6%的市场份额排名第二。作为国内心血管类制药龙头企业，华海药业在业界有着“普利专家”、“沙坦之王”的称号，旗下相关产品线丰富，包括厄贝沙坦片、福辛普利那片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾片、奥美沙坦酯氢氯噻嗪等，且均已相继纳入集采（表2），是典型的积极参与集采并借此快速实现新产品上量的本土仿制药企。表2-2021-2023年华海药业C09类产品市场份额表现数据来源：法伯全渠道数据此外，公司在销售渠道方面坚持裂变策略，构建了多元化的销售结构，并全面推进市场下沉。根据法伯全渠道数据显示，2021-2023年，包括县域医院、社区卫生中心、乡镇卫生院在内的广阔市场渠道，在华海药业C09类药物销售额的合计贡献超过60%，尤其是社区卫生中心，到2023年占比已接近城市医院（33.3% V.S. 33.4%）（图8）。图8-2021-2023年华海药业C09类药物销售额渠道分布数据来源：法伯全渠道数据事实上，从2023年C09市场TOP10企业的销售额渠道分布也能明显看出，外资企业更加重视对城市医院的布局，但大部分内资企业则是重点布局广阔市场渠道，除了华海药业之外，福元医药、华润双鹤和扬子江药业在两个基层医疗机构渠道的份额均超过40%（图9）。图9-2023年总体医疗机构C09类药物市场TOP10企业渠道分布数据来源：法伯全渠道数据地奥集团增速最快，2023年大涨62.9%在C09类降压药领域，另一个值得关注的内资企业是地奥集团，其2021-2023年在我国总体医疗机构的销售额复合增长25.6%（图10），2023年同比大涨62.9%，排名上升十位后进入TOP10企业榜单。良好的市场表现主要得益于旗下氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）的增长，根据法伯全渠道数据显示，该产品在我国总体医疗机构的销售额从2021年的近3.6亿增长到2023年的逾6.6亿，复合增长36.3%。图10-2021-2023年地奥集团C09类药物市场规模数据来源：法伯全渠道数据(来源：法伯科技  ）药闻康策新媒体矩阵微信公众号点击下方  一键关注  【免责声明】1.“药闻康策”部分文章信息来源于网络转载是出于传递更多信息之目的，并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。如对内容有疑议，请及时与我司联系。2.“药闻康策”致力于提供合理、准确、完整的资讯信息，但不保证信息的合理性、准确性和完整性，且不对因信息的不合理、不准确或遗漏导致的任何损失或损害承担责任。3.“药闻康策”所有信息仅供参考，不做任何商业交易或医疗服务的根据，如自行使用“药闻康策”内容发生偏差，我司不承担任何责任，包括但不限于法律责任，赔偿责任。欢迎转发分享、点赞、点在看