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“药”学习讲堂 （2026年6月） 医疗 专题 讲者是来自凤阳县人民医院的呼吸内科专业临床药师进修学员袁杰，他分享了1例混合感染的难治性重症哮喘的病例讨论。 病例主要内容及讨论内容：患者女性，71岁，身高160cm，体重57.5Kg，BMI22.5。本次因“咳嗽伴气促3天”入院。既往有肺曲霉病、哮喘、COPD、慢性咽炎、支气管扩张。曾于门诊多次抗生素及生物制剂治疗，效果不佳。有食物、青霉素类药物过敏史。有利多卡因过敏史。影像学特点提示肺部感染，炎症指标高，主要诊断为肺部感染、支气管哮喘。初始给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗，沙美特罗替卡松缓解症状，辅以解痉平喘、抗凝等。入院后完善相关检查，肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阴性，痰细菌培养及鉴定:黏液型铜绿假单胞菌，对头孢他啶、哌拉西拉/他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶/阿维巴坦、氨曲南敏感；烟曲霉。予以升级为美罗培南抗感染治疗，加用阿奇霉素口服破坏铜绿生物被膜，同时予以伏立康唑抗真菌，甲泼尼龙琥珀酸钠控制气喘急性症状。后续复查，患者炎症指标下降，气喘症状减轻，治疗有效，出院带药予以伏立康唑片、阿奇霉素胶囊等继续治疗,定期复查。此次病例提出3个讨论点：1、头孢哌酮舒巴坦和维生素K1联合使用合理性？2、患者若使用生物制剂应该如何选择？3、患者哮喘控制不佳的原因？ 病例总结了支气管哮喘的基本概念、临床表现以及铜绿假单胞菌和曲霉感染的抗感染方案。头孢哌酮舒巴坦和美罗培南对铜绿假单胞菌有效，可作为经验性治疗方案，并及时根据药敏结果调整用药，尤其要关注头孢哌酮舒巴坦对凝血功能的影响。曲霉感染最常用的是伏立康唑，在治疗过程中应定期复查血药浓度，注意相关不良反应的发生。 临床药师分别进行了点评和指导。李义秀老师指出该病例是典型的难治性重度哮喘，学员能重点关注了解整个抗感染治疗过程并及时评估哮喘控制不佳的原因，初步具备了临床思维。患者抗真菌药物反复间断使用，应考虑是否存在耐药问题。黄志英老师指出抗感染治疗方案的调整要正确解读药敏报告，同时结合患者肝肾功能、基础疾病等选择合适抗菌药物。该病例的讨论问题比较有临床意义，关注临床实践中遇到的问题，思考并及时查阅文献，处理和解决问题是临床药师必备的能力之一。 讲者是来自凤阳县人民医院的呼吸内科专业临床药师进修学员袁杰，他分享了不同剂量复方磺胺甲恶唑（TMP/SMZ）预防耶氏肺孢子菌肺炎有效性和安全性评估的文献阅读。 耶氏肺孢子菌肺炎 (PJP)是由真菌引起的肺部感染，会导致咳嗽、发热和呼吸困难，是一种可能危及生命的机会性感染，发生于免疫功能受损人群，多见于 HIV 阳性、血液系统肿瘤、实体瘤、移植、风湿病以及服用免疫抑制剂的患者。TMP/SMZ通过抑制二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，双重阻断细菌叶酸的代谢，导致细菌DNA合成受阻，抑制细菌繁殖。综合指南以及药品说明书，对于存在高风险人群给予 PCP 预防治疗，推荐使用 TMP-SMX。预防用常用标准剂量为：TMP/SMX片剂 (每片含TMP 80 mg, SMX 400 mg)1片/d或2片/d 3次/周。在临床实践中，由于不同人群患者、耐受性以及依从性等问题经常使用低剂量预防PJP感染。本次文献阅读主要对标准剂量和低剂量的疗效进行分析。 综合四篇文献，对于不同国家，不同人群，研究不同剂量TMP-SMX预防耶氏肺孢子菌肺炎的有效性和安全性。对于风湿免疫病患者（激素≥0.6 mg/kg/d），每日半量（200/40 mg）或每周 2 次常规剂量，预防效果与标准剂量相当，安全性更优、停药率更低，是首选方案；非 HIV、非移植免疫抑制患者：每日半量（200/40 mg）预防效果非劣效，安全性与标准剂量相近，可降低用药暴露更安全；心脏移植患者：极低剂量（20/100 mg）预防效果相当，停药率显著更低，但必须持续用药，中断会显著增加 PCP 风险。在临床实际应用中，低剂量 SMX/TMP 在各类高危人群中均能有效预防 PCP，且耐受性更优，可优先选用。高风险人群（移植早期、重度淋巴细胞减少等）优先选择每日半量方案，不推荐间断/极低剂量方案，低风险稳定期患者可选择间断低剂量方案。 临床药师进行了点评和指导。黄志英老师指出：耶氏肺孢子菌肺炎在免疫缺陷患者中发病率高，病情进展快，预后差。文献阅读发现不同人群采用不同水平低剂量的TMP/SMZ，疗效与标准剂量无显著差异且安全性更好，为临床实际应用提供了一定依据。李义秀老师指出：文献研究中如何判定患者有无PJP（研究终点观测指标之一），可以重点关注学习，文献阅读选题切换实际。经过本次文献阅读汇报，初步了解了不同剂量TMP/SMZ预防耶氏肺孢子菌肺炎有效性和安全性，目前的临床研究缺少对同类人群中不同剂量的疗效和安全性对比，仍需在未来的临床研究中进一步探索。 讲者是来自鹰潭市余江区人民医院的全科专业临床药师进修学员庄梦瑶，她分享了一例隐球菌脑膜炎患者的病例讨论。   病例主要内容及讨论如下：患者为65岁老年男性，体重50kg，因“精神行为障碍15小时”入院，确诊新型隐球菌脑膜脑炎、颅内压增高、肺隐球菌病，既往高血压，有鸽子接触史。入院后予注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物+氟康唑氯化钠注射液+氟胞嘧啶片抗隐球菌治疗，并辅以降颅压等对症处理；住院期间患者中枢神经系统症状反复，脑脊液生化指标异常、隐球菌荚膜持续阳性，考虑抗隐球菌治疗效果不佳，遂加量使用氟康唑氯化钠注射液强化治疗，治疗过程中继发低钾血症，予补钾干预；后续尿培养两次检出耐万古霉素屎肠球菌，5月18日根据药敏结果选用利奈唑胺葡萄糖注射液+呋喃妥因进行抗感染治疗。  此次病例讨论提出三个核心问题：1. 抗隐球菌感染方案的临床评价；2. 患者补钾方案的合理性分析；3. 5月18日抗生素调整的依据与必要性。   病例总结要点如下：本次分享系统梳理了隐球菌性脑膜炎的定义、临床表现、诊断要点及药物治疗方案，并聚焦该患者的具体情况，详细阐述了其抗隐球菌治疗方案的选择依据及用法用量。同时，针对患者出现的低钾血症，分析了低钾血症的定义、分级标准，并探讨了不同低钾水平对应的临床管理策略。最后围绕患者尿路感染的抗生素治疗方案，梳理了肠球菌的生物学特性与耐药现状，体现了治疗策略调整的合理性与个体化诊疗思路。   带教老师李义秀及点评老师黄志英进行了点评和指导。李老师指出，本例患者初始抗隐球菌脑膜炎治疗即采用三联方案，未遵循指南推荐的首选两联方案，建议深入探讨“初始治疗何时需采用三联抗感染方案”这一临床问题，帮助临床更精准地把握用药方案选择的指征。此外，对于耐万古霉素屎肠球菌的尿培养鉴定，部分实验室可能会开展替考拉宁药敏试验，以评估菌株对万古霉素类药物的敏感性，为临床用药提供参考；但由于替考拉宁蛋白结合率高、起效较慢，临床应用相对较少。黄志英老师对病例讨论的选题给予积极评价，认为该患者病情复杂，其家禽接触史对病原菌追溯具有关键价值，提示临床诊疗中不可忽视流行病学病史的采集——这对疾病诊断与治疗方向的把控具有重要指引作用。同时，黄老师鼓励年轻药师多参与疑难病例讨论，在梳理病例、提出问题、分析问题的过程中积累临床用药经验，夯实专业知识基础，持续提升临床药学服务能力，更好地保障患者用药安全。 讲者是来自鹰潭市余江区人民医院的全科专业临床药师进修学员庄梦瑶，她分享了不同两性霉素B制剂治疗隐球菌脑病的疗效/安全性及PK/PD的比较文献阅读。 文献内容及讨论：隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病及其他免疫功能低下人群，也可见于免疫功能正常者，是艾滋病患者主要机会性感染及常见死亡原因之一。随着人类免疫缺陷病毒感染的流行，隐球菌病发病率呈显著上升趋势。两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）是治疗隐球菌性脑膜炎的核心药物，临床中存在AmB-D、两性霉素B脂质体（AmB-L）及新型口服制剂等多种两性霉素B制剂，其在脑脊液穿透性、早期杀菌效力、肾毒性及低钾血症风险方面差异显著，构成临床决策的核心矛盾。本次文献阅读拟通过系统性比较三类制剂在隐球菌脑病治疗中的早期杀菌活性、安全性及PK/PD特征，为艾滋病与非艾滋病感染患者的个体化用药选择提供理论依据。 文献总结：传统AmB-D（≥0.7 mg/kg/d）可提升脑脊液真菌清除率，但高剂量（1.0 mg/kg）并未降低死亡率；快速加量方案可使脑脊液药物浓度更早达稳态，快速加量组4周总有效率（91.18%）显著高于常规组（71.43%），且未增加不良反应。AmB-D符合体重校正二室模型（CL≈0.67+0.03×体重），无需根据估算肾小球滤过率（eGFR）或种族调整剂量。建议在治疗第1周末检测稳态前谷浓度，Cmin≥0.40~0.42 μg/mL提示可能达到微生物学疗效阈值，但Cmin≥0.40 μg/mL时贫血风险增加，若谷浓度低于此值且患者耐受性良好，可适当增量。两性霉素B胶体分散体（ABCD）的有效参考谷浓度为≥0.419 μg/mL，≥0.401 μg/mL时需预警贫血（尤其低蛋白血症患者）。临床不常规检测脑脊液浓度，因该指标临床可及性差，且脑脊液浓度不能完全代表脑实质药物暴露。两性霉素B脂质体（L-AmB）的脑脊液药物浓度/血药浓度比为6.92%（高于传统AmB-D的2~3%），血脑屏障透过性更优；但L-AmB需用药≥10天脑脊液浓度才显著提升，且脑脊液浓度与疗效无直接线性相关。 带教老师李义秀及点评老师黄志英进行了点评与指导。李老师指出，文献标题与内容的契合度不足，内容偏重于药物PK/PD比较，相对基础。对解决临床药物选择问题的帮助有限，建议多搜寻安全性与疗效性相关文献进行补充比较。黄志英老师强调文献选题的重要性，认为该选题范围较大，内容需扩大维度探索，存在“骨头太大、难以啃食”的问题，建议缩小研究范围，聚焦HIV感染或非HIV感染特定人群，或针对某两种制剂展开更深入对比分析，以提升结论对临床决策的参考价值。 讲者是来自万载县人民医院西院的消化内科专业临床药师进修学员辛美，她分享了乌司他丁联合生长抑素对急性胰腺炎的疗效及安全性分析相关文献阅读。 急性胰腺炎（AP）作为临床常见的急腹症，其核心病理机制在于胰酶在胰腺内被异常激活，引发胰腺组织自身的消化、水肿乃至坏死，进而诱发全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍。根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，早期液体复苏、镇痛及针对病因的治疗是基础，但在抑制胰液分泌与阻断炎症级联反应方面，药物干预至关重要。 生长抑素作为目前的治疗基石，能有效抑制胰液分泌，降低胰管内压。然而，临床实践表明，单用生长抑素虽能“治标”（抑制分泌），却难以全面“治本”（阻断已启动的炎症风暴）。乌司他丁作为一种广谱酶抑制剂，不仅能抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种水解酶的活性，还能减轻炎症介质释放，具有独特的抗炎与器官保护作用。因此，探讨“乌司他丁+生长抑素”的多靶点联合治疗方案，对于改善AP患者预后具有重要的临床意义。 文献内容要点及分析：该文献通过随机对照试验对比乌司他丁联合生长抑素与单用生长抑素的疗效，结果显示联合组在腹痛缓解时间、血清淀粉酶复常时间及CRP下降幅度上均显著优于单药组（P＜0.05）；且联合治疗未增加不良反应发生率，安全性良好。乌司他丁通过抑制NF-κB通路减轻全身炎症反应，协同生长抑素阻断胰酶分泌，实现多靶点干预。 带教老师于洋进行点评和指导：针对急性胰腺炎这一常见急腹症的治疗方案展开分析，选题贴合临床实际，该选题紧扣急性胰腺炎这一临床急危重症的治疗难点，切入点准确。研究覆盖了从病理生理机制到临床疗效的完整链条，且关注了“疗效”与“安全性”双重指标，覆盖轻症、中重度、重症急性胰腺炎不同人群，同时关注疗效与安全性两大核心，具有一定的临床应用价值。希望在背景介绍方面加强理论概述及矛盾点叙述，筛选出更加优质的文献，在文献总结时比较笼统，可以用表格总结分析出联合应用的优劣比较。 讲者是来自新建区人民医院的心血管内科专业临床药师进修学员罗雨静，她分享了一例合并CKD的HFpEF患者的病例讨论。 患者为62岁男性，因反复胸闷气促加重伴双下肢水肿入院，确诊射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、冠心病、高血压2级，同时合并2型糖尿病（10余年）、慢性肾脏病（CKD）4期、肾性贫血、高尿酸血症等，伴有颈动脉粥样硬化、心肌缺血。入院检查示心、肾功能及血糖指标明显异常。经降压、降糖、利尿、护肾、纠正贫血等药物治疗后，患者症状缓解，水肿消退，血压、心率平稳，血糖改善，病情稳定后带药出院。   本次病例重点探讨降压与降糖两大用药方案的合理性。患者为 HFpEF 合并高血压 2 级、慢性肾脏病 4 期、大量蛋白尿及重度下肢水肿人群，结合《射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》，该类患者血压控制目标建议＜140/90mmHg，理想目标控制在 130/80mmHg 左右，且血压不宜低于120/70mmHg。患者全程以硝苯地平控释片作为主要降压药物，联合β受体阻滞剂、利尿剂治疗。二氢吡啶类钙通道阻滞剂降压效果确切，在重度肾功能不全患者中使用无高钾血症风险，适配该患者肾脏现状，但该方案存在明显短板：其一，硝苯地平无心肌保护、逆转心室重构作用，无法改善 HFpEF 患者心脏舒张功能，也不能降低心衰再入院风险；其二，该药物存在诱发或加重下肢水肿的不良反应，与患者本身液体潴留、心衰水肿的病情相冲突；其三，该药物不具备肾脏保护效果，无法减少尿蛋白、延缓肾功能进展。结合 HFpEF 合并高血压、CKD 相关指南，沙库巴曲缬沙坦是该患者更优选择。该药为 HFpEF 一线首选药物，在平稳降压的同时，可改善心脏舒张功能、逆转心室重构，降低心血管不良事件风险；同时可减少尿白蛋白排泄、延缓 eGFR 下降，发挥心肾双重保护作用。虽然患者处于 CKD 4 期（eGFR 22.21），现有临床研究证实该药物在 eGFR 20~60ml/(min・1.73m²) 区间内使用安全，仅需从小剂量起始，全程监测肾功能、血钾即可。  降糖方面，患者糖尿病10年，合并CKD 4期，患者初始使用米格列醇，重度肾功能不全患者并不推荐使用该药物；更改为同类型阿卡波糖也已接近肾功能使用临界值。后续短期加用的达格列净属于指南明确 eGFR 低于 45ml/(min・1.73m²) 时需禁用。因空腹血糖低，下调甘精胰岛素用量，口服降糖药物更换为瑞格列奈联合降糖。瑞格列奈主要经胆道代谢，肾脏排泄占比极低，在重度肾功能不全人群中无需调整剂量，低血糖风险低。但患者餐后血糖控制不理想，根据《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》要求，该类晚期肾病患者糖化血红蛋白控制目标可放宽至≤8.5%，优先选用胰岛素，口服降糖药需严格结合肾功能分期筛选。因此对于该患者建议加用餐时胰岛素，以期血糖达标。 梁佳老师对本次病例汇报作出点评：该患者为一个合并CKD的HFpEF的患者，该患者心衰、肾功能恶化风险较高，因综合评估临床治疗需平衡疗效与用药安全去制定初始控制血压以及控制血糖方案。在该患者降压方案的讨论过程中，指南推荐HFpEF患者使用沙库巴曲缬沙坦作为降压方案，但是否能在高血压合并CKD4期患者使用的循证应详细说明。在该患者降血糖方案讨论中，该患者治疗过程血糖控制不佳，尤其是餐后血糖，对于该患者降糖方案选择可考虑餐时胰岛素+基础胰岛素治疗，以 0.4~ 0.5 U·kg-¹·d-¹估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的50%，剩余的胰岛素剂量可以根据需要分配到三餐前注射。梁老师同时强调，对于心衰、高血压、糖尿病、慢性肾脏病多疾病叠加的复杂患者，临床药师深入临床，通过与主管医生沟通探讨、与病人面对面评估，对治疗方案给予建议，对病人进行药学监护和相关用药教育，实现了理论与实践相结合，进一步实现用药合理化，最大程度发挥药物治疗效果。 讲者是来自丰城市中医院的心血管内科专业临床药师进修学员袁丹，她分享了一例房颤患者射频消融术后消化道出血的病例讨论。 病例概况：患者为 76 岁老年女性，因 “反复胸闷、气促 1 月余” 入院，既往有高血压、陈旧性脑梗死病史。入院查体血压 114/72mmHg；辅助检查提示尿酸、BNP 轻度升高；心电图提示心房颤动伴心室率快；心脏彩超可见左心房增大，二尖瓣、三尖瓣重度反流，左室舒张功能减退，左室射血分数57%。入院后予以降压、抗凝、控制心室率、护胃、利尿、强心、稳定斑块等药物治疗。患者于入院第 9 天接受房颤射频消融术，术后使用胺碘酮控制心律，随后出现黑便症状，临床考虑为消化道出血。病例重点讨论了高龄以及高出血风险患者抗凝药物选择以及该患者术后消化道出血的原因分析。  针对房颤患者，临床常规采用 CHA₂DS₂-VA 评分评估血栓栓塞风险、HAS-BLED 评分评估出血风险。本例患者 76 岁，合并心力衰竭、高血压、陈旧性脑梗死病史，CHA₂DS₂-VA 评分为 5 分，属于血栓栓塞高危人群；HAS-BLED 评分为 3 分，为高出血风险人群。根据《中国心房颤动管理指南（2025）》，必须启动口服抗凝治疗，推荐首选新型口服抗凝药（DOAC）。利伐沙班与艾多沙班均为 Xa 因子抑制剂，多项临床研究证实，二者抗凝效果相当，但在高龄、肾功能异常、高出血风险人群中，艾多沙班的出血发生率更低。结合本例患者高龄、出血高危、合并多种基础病及联用多种药物的特点，长期抗凝可优先选用艾多沙班。 利伐沙班主要经 CYP3A4 酶在肝脏代谢，通过P-gp介导进行排泄，而胺碘酮是 CYP3A4、P-gp 双重抑制剂。两药联用时会减慢利伐沙班代谢、升高其血药浓度，使抗凝作用增强，进而提升出血风险。相关文献也证实，胺碘酮联合利伐沙班虽抗凝效果优于利伐沙班单药治疗，但会明显增加胃肠道出血及临床相关非大出血的发生概率。患者入院初始利伐沙班抗凝，射频消融术后加用胺碘酮控制心律，不能排外患者发生胃肠道出血与两药联用的相互作用有关。 梁佳老师对本次病例汇报作出点评：该患者同时具备高血栓栓塞风险与高出血风险，制定抗凝方案时，必须兼顾疗效与用药安全。对于房颤患者联合使用抗心律失常药物的情况，临床药师需提前评估出血风险，加强胃肠黏膜保护，并密切监测大便性状、粪便常规、血常规，红细胞压积等指标。根据《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识2026》中提到消化道损伤高危因素：年龄＞65周岁、既往消化道溃疡/出血病史、幽门螺杆菌感染，联用激素、非甾体抗炎药、多种抗栓药，合并肝肾疾病、恶性肿瘤，长期烟酒刺激等。出现血红蛋白下降超20g/L或需住院以及合并血流动力学异常的患者建议暂停抗栓药物。同时建议可进一步探讨该患者消化道出血病情平稳后，抗凝药物的重启时机与具体用药方案。共识建议房颤抗凝停药患者，低血栓人群出血7天后优先DOAC小剂量起始治疗；血栓高危患者尽早恢复抗凝，低卒中评分、一过性预防性抗凝用药患者，可不再重启抗凝治疗。最后梁佳老师总结抗栓药物能够降低血栓相关心血管疾病病死率，但不可忽视胃肠损伤副作用。临床需在用药前筛查高危因素、提前防护，用药期间监测胃肠不适症状；一旦发生出血，个体化增减、停用抗栓药，配合抑酸止血治疗，平衡血栓与出血双重风险。 END 南昌大学第二附属医院药学部 供稿： 临床药学专业组 编辑： 熊思佳 审核： 朱 静 终审： 杨章坚 张卫芳