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术后
恶心
还在用
甲氧氯普胺
?看看正确做法是什么
2022-06-24
·
丁香园
当碰见患者术后诉恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV),去床旁检查患者排除消化道梗阻情况后,发现病人携带着镇痛泵,嘱患者暂停使用镇痛泵以减少
吗啡
的副作用。但实际效果不佳,随后带来的是患者诉伤口疼痛。那么应当如何有效防止术后
恶心呕吐
呢?也许,你曾经用过
甲氧氯普胺
10 mg 肌注或静注,但发现该剂量不能有效降低患者术后
恶心呕吐
,因此可能还会反复用药。事实上,2006 年 BMJ 的一项纳入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25~50 mg 的
甲氧氯普胺
与 8 mg
地塞米松
联合静脉给药才能有效止吐,但是该剂量下会明显增加
低血压
、
心动过速
及锥体外系症状风险。中华医学会麻醉学分会术后恶心呕吐防治专家共识(2014)也指出了胃复安用于 PONV 防治的局限性。术后恶心防治基本原则1.去除基础病因,包括适当术前禁食。例如对于
糖尿病
伴有
胃轻瘫
的患者;个别上消化道梗阻患者术前留置胃管抽吸胃内容物;对于术中胃膨胀患者应在手术结東前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。2. 确定患者发生
PONV
的风险,根据个体风险分层制定防治策略。无风险患者可不预防性用药,考虑到
昂丹司琼
价格低,无禁忌症仍建议预防使用;对低、中危患者可选用下述 1 或 2 种药物预防;对高危患者可用 2~3 种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。推荐联合用药,其防治
PONV
效果优于单药,且不增加副作用。3. 对未预防用药或预防用药无效的
PONV
患者提供及时的止吐治疗。如果患者术后发生
恶心呕吐
,在排除药物刺激或机械性因素后,可以开始止吐治疗。术后恶心风险评分 女性、非吸烟、有
PONV
史或晕动病史及术后使用阿片类镇痛药是成人
PONV
的四种主要危险因素。根据患者及麻醉因素,Apfel 依此设计了成人
PONV
的风险度简易评分方法:每个因素为 1 分,评分为 0,1,2,3 和 4 分者,发生
PONV
的风险性分别为 10%,20%,40%,60%,80%。临床应用时将其分为以下三类风险人群:1. 低风险,评分为 0 或 1 的患者;2. 中风险,评分为 2 或 3 的患者;3. 高风险,评分为 4 的患者。止吐药的分类
恶心呕吐
主要是由下列 5 种神经递质受体介导:毒蕈碱样胆碱能受体、
组胺 H1 受体
、
多巴胺 D2 受体
、5-羟色胺(5-HT3)受体以及
神经激肽 1(NK-1)受体
。针对所有这些受体的药物都可能预防和治疗
PONV
。1. 抗胆碱药:这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可主要用于治疗运动病、
眩晕
、
病毒性内耳炎
、
梅尼埃病
和
肿瘤
所致的
恶心呕吐
。代表药物:东莨菪碱贴剂,对预防
PONV
的效果与
昂丹司琼
和
氟哌利多
相当。2. 抗组胺药:组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。与
恶心呕吐
密切相关的是
H1 受体
,其拮抗剂主要用于
晕动病
。代表药物:
苯海拉明
,止吐效果与
地塞米松
、
氟哌利多
以及
5-HT3 拮抗剂
5-HT3
拮抗剂效果相似。3.
多巴胺 D2 受体拮抗剂
多巴胺 D2 受体
拮抗剂:吩噻嗪类:治疗阿片类药物所致
恶心呕吐
非常有效的药物。在 PONV 的应用受限于其大剂量时的镇静作用及锥体外系作用,通常不用于儿童。代表药物:
奋乃静
、
异丙嗪
(同时拮抗
H1 受体
)及
丙氯拉嗪
,后者为此类药物中最常用的止吐药。丁酰苯类:是抗精神病药物,代表药物为
氟哌利多
和
氟哌啶醇
。在预防
PONV
方面,低剂量使用该类药物与
昂丹司琼
止吐效果一样,且同样应避免用于有 QT 间期延长的患者。
昂丹司琼
联合
氟哌利多
或联合
氟哌啶醇
比单用其中任何一种药物都更有效。此外,
氟哌啶醇
被推荐为
氟哌利多
的替代品。苯甲酰胺类:代表药物为
甲氧氯普胺
和
多潘立酮
。
甲氧氯普胺
以标准剂量用药时具有轻微止吐作用。该药还可加速
胃轻瘫
患者的胃排空,增加下食管括约肌张力。目前主要用作预防顺铂所致
迟发性呕吐
的辅助药物,不建议用于预防
PONV
。
多潘立酮
是
D2 受体阻滞剂
D2 受体
阻滞剂,在上消化道中具有选择性外周阻滞作用。该药不通过血-脑屏障,因此没有
甲氧氯普胺
的神经系统副作用,但可增加严重
室性心律或心源性猝死
的风险,不应与延长 QT 间期的其他药物同时使用。4. 5-
HT3 受体拮抗剂
HT3 受体
拮抗剂:常用于预防和治疗
PONV
。此类药物无镇静作用,是术后应用的一个优势。建议用于 PONV 的预防,特别是高危患者的预防,但是不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。a. 第一代
5-HT3 受体拮抗剂
5-HT3 受体
拮抗剂:
昂丹司琼
、
格拉司琼
、
多拉司琼
及
托烷司琼
,这些药物在等效剂量下预防
PONV
效果相当。应避免用于有 QT 间期延长的患者。b. 第二代
5-HT3 受体拮抗剂
5-HT3 受体
拮抗剂:
帕洛诺司琼
。相比第一代
5-HT3 受体拮抗剂
,其具有更强的受体亲和力以及更长的半衰期(40 h),更适用于后期及出院后
恶心呕吐
的预防,且并不影响 QT 间期。5.
神经激肽 1(NK-1)受体拮抗剂
神经激肽 1(NK-1)受体
拮抗剂:这是一类较新型的长效止吐药,单用
阿瑞匹坦
与单用
昂丹司琼
相比,以及
阿瑞匹坦
联用
地塞米松
与
昂丹司琼
联用
地塞米松
相比,预防 PONV 效果相当。最新的罗拉匹坦对于预防术后 72 小时和 120 小时的
呕吐
效果优于
昂丹司琼
。6. 糖皮质激素:
地塞米松
、
5-HT3 受体抑制药
5-HT3 受体
抑制药和
氟哌啶醇
是预防
PONV
最有效且副作用小的药物。一剂
地塞米松
不增加
切口感染
发生,还可减少术后
疼痛
和术后阿片类药物的使用需求。需要注意的是:糖耐量受损患者中应用
地塞米松
后注意 6-12 小时内血糖可能升高。预防
PONV
方案常用预防
PONV
药物的使用剂量和时间注意:
氟哌利多
已经不再是一线药物,只有其他药物无效才可使用;静脉抗
呕吐
药则在手术结束前静注,但静脉制剂
地塞米松
应在麻醉诱导后给予;东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2~4 h 给予。补救性治疗方案1. 如果病人没有预防性用药,第一次出现
PONV
时,应开始小剂量 5-
HT3 受体
拮抗药治疗。
5-HT3 受体拮抗药
5-HT3
受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4,可按照如下推荐剂量给药:
昂丹司琼
1 mg、
多拉司琼
12.5 mg、
格拉司琼
0.1 mg 和
托烷司琼
0.5 mg。也可给予
地塞米松
2~4 mg,
氟哌啶醇
0.5~2 mg,或
异丙嗪
6.25~12.5 mg。2. 如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。补救性方案应包括一种与预防用药不同种类的止吐药,除非之前的药效已经消失。3. 如果在三联疗法(如
5-HT3 受体抑制药
5-HT3 受体
抑制药、
地塞米松
和
氟哌利多
或
氟哌啶醇
)预防后病人仍发生
PONV
。如果 PONV 在术后 6 h 以后发生,可考虑重复给予
5-HT3 受体拮抗药
5-HT3 受体
拮抗药和
氟哌利多
或
氟哌啶醇
,剂量同前。不推荐重复应用
地塞米松
。如果 PONV 在术后 6 h 内发生,则不应重复使用三联疗法药物,应换用其他止吐药。例如:a.
苯海拉明
1 mg/kg 静脉注射(儿童用量减半,且不超过 25 mg),每 6 小时 1 次;b.
异丙嗪
12.5~25 mg 肌内注射,每 4 小时 1 次;c.
丙氯拉嗪
5~10 mg 肌内注射,或 2.5~10 mg 静脉给药,每 3~4 小时 1 次;总结 术后
恶心呕吐
在全麻手术后较常见,手术时间越长,PONV 发生率越高,尤其是持续 3 h 以上的手术。住院患者中 20%~30% 会经历
PONV
,通常发生在手术后 24~48 h 内,少数患者持续时间可达 3~5 天。
PONV
可以导致患者不同程度的不适,轻者影响正常进食服药;重者可致伤口裂开、
切口疝
形成、
食管撕裂
、
误吸入性肺炎
、
脱水
、
颅内高压
及
气胸
。因此,良好的 PONV 预防和处理能增加患者术后满意度、节约医疗费用及降低并发症的发生。而且,使用上述策略积极处理
PONV
,大多患者在 24 小时内好转。各类止吐药物的使用根据医师及患者的偏好,其临床防治
PONV
的效果判定金标准是达到 24 小时有效和完全无
恶心呕吐
。如果先前的药物不起效或效果减退和使用其他药物。编辑:刘海洋参考文献:[1] Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by
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机构
-
适应症
恶心
呕吐
低血压
[+18]
靶点
H1 receptor
D2 receptor
PAR-1
[+2]
药物
盐酸甲氧氯普胺
硫酸吗啡
地塞米松
[+20]
标准版
¥
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