一年瘦100斤？普通人如何有效减肥...... | 值得收藏

2024-02-15

临床研究

近日，“贾玲在一年时间内减肥100斤”的话题引起了许多网友的热议。需要指出的是，减肥并不是一蹴而就的事情，科学减肥需要做到合理饮食，健康运动；此外，减肥一定要控制速度，千万不可过快，短期内极速减重并不适合大部分普通人。普通人如何做到科学减肥？本期，医学新视点结合《美国医学会杂志》（JAMA）最新发表的成人肥胖管理综述文章，总结了肥胖诊断和治疗最新临床证据和研究进展，以期为大家提供参考。截图来源：JAMA好好的，怎么突然就变胖了？肥胖本质上是长期能量不平衡，摄入量大于消耗量，再加上多种因素的影响（如遗传），难免不逐渐“变胖”。影响肥胖的因素较多，主要是遗传、环境、疾病、睡眠等。多数肥胖都与多基因突变有关，部分基因突变与体重指数（BMI）相关，而单一基因突变导致的肥胖则比较少见；工作场所、学校、家庭周边有众多餐饮店、社区活动场所有限等都可能造就“肥胖环境”；睡眠不足也可能导致肥胖。怎样算胖？目前定义肥胖最常用的指标是BMI，即体重（kg）/身高（m）的平方。根据WHO的定义：超重：BMI 25~29.99 kg/m21级肥胖：BMI 30~34.99 kg/m22级肥胖：BMI 35~39.99 kg/m23级肥胖：BMI ≥40 kg/m2换句话说，若您的体重指数（BMI）≥30 kg/m2，则意味着已经“肥胖”。需要说明的是，亚洲人群在BMI较低时就可能出现心脏代谢疾病，所以有专家和临床指南建议降低亚洲人群肥胖BMI的阈值。此外，仅使用BMI来定义一个人“胖不胖”，临床上对此也是有争议的，因为BMI并不能直接测量脂肪体积或是解释个体化差异，所以近年来学者们提出了在BMI基础上增加其他评估指标，以更好的判断个体是否肥胖，如腰围。根据现行指南建议，对于BMI在25~34.9 kg/m2的患者，应基于其腰围进行风险分层，其中男性为102 cm，女性为88 cm；埃德蒙顿肥胖分期系统根据独立于BMI的因素进行风险分层，风险程度评分越高，则全因死亡率风险增加；根据患者病史和查体结果，如激素异常（甲状腺功能减退、皮质醇增多症）、精神病（如暴食症）、医源性肥胖（如药物治疗）和遗传疾病（如阿黑皮素原缺乏症）等，筛查是否为继发性肥胖；评估体重相关的合并症情况，如非酒精性脂肪肝或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，这对于后续患者的转诊和治疗非常重要。减肥前，先了解这两个问题以患者为中心的减肥策略患者应与临床医生共同商讨减肥策略。医生在与患者沟通病情时，应在获得患者同意后再开始讨论患者体重问题，且在交流过程中注意沟通措辞（如超重、BMI升高等）。5A’s模式有助于医患共同决策，即[Assess（评估）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）、随访（Arrange）]，在医患沟通和随访的过程中，每个“A”都可能出现，而每次多个“A”或许都能增加患者的减肥动力（HR=1.31，95%CI=1.11~1.55）。设定合理的减肥目标研究显示，相比于不设定减肥目标的个体，设定个体减肥目标可增加12个月内至少减肥10%的患者比例。减肥目标的设定因人而异，需要综合考虑患者的喜好、身体成分、合并症等情况。减重5%：高血压患者舒张压和收缩压可分别降低3 mmHg和2 mmHg；减重5%~10%：糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）可降低0.6%~1.0%，高密度脂蛋白胆固醇升高2 mg/dl；减重10%~15%：可能需要同时改善其他情况，如处理脂肪肝变性、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等；减重15%以上：接受减重手术的患者，若减重超过15%，则与全因死亡率下降相关，生活质量显著改善。选择合理的减肥治疗方案减肥方案整体可分为5大类：行为干预、营养干预、体力活动、药物治疗和减肥手术。行为干预行为干预措施包括：团体、个体或基于现代技术的生活方式改变、教育、同伴支持、辅导、自我监测、认知重建和目标设定。中高强度的干预措施通常可减重5%~10%，约2.39~2.86 kg，频繁称体重也有助于减重和维持减重效果。需要注意的是，由于代谢适应性和激素变化导致的患者依从性降低，通常减肥6个月左右会到达平台期。营养干预建议减少每日热量摄入，来达到减重目的，通常每天应制造500~750 kcal的热量差。减少热量摄入和维持减重效果的具体策略包含：控制、减少或拒绝超加工食品（如含糖饮料）的摄入，增加水果和蔬菜的摄入量；根据个体偏好、代谢风险和长期坚持的可能性，来选择适合自己的饮食方案。额外的饮食计划也可以与减少热量策略相结合，如得舒（DASH）饮食。相比于日常饮食，每天用高蛋白奶昔或能量棒代替1~2顿日常饮食有助于减重（差异-1.44 kg，95%CI=-2.48 kg~-0.39 kg）。不过，虽然有部分证据表明，极低热量饮食不仅可减肥还能改善心血管疾病风险，但现行临床指南实践并不支持这些策略，若真要采用该策略，需要营养师的参与介入。体力活动体力活动通常不作为单独的减重方式，但体力活动有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动（定义为最大心率的50%~70%）与内脏脂肪减少和适度的体重减轻（平均减重2~3 kg）有关。抗阻训练（肌肉强化）有助于减肥过程中保持瘦/无脂肪质量。临床指南建议：所有患者每周应采取150~300分钟的中等强度或75~150分钟的剧烈体力活动，以及每周2~3次抗阻训练。鼓励不要久坐，可以每小时起来活动2分钟，也可以佩戴智能电子设备，提醒每天多活动，如果每天多走1800步，就可能减重0.5~1.5 kg。药物治疗肥胖治疗药物取得了重要进展。对于采取生活方式干预后不能有效减重的患者，指南建议：肥胖/超重以及有体重相关并发症的非妊娠患者，应考虑开始使用减重药物。一旦开始药物治疗，临床医生应考虑到减肥药的双重益处，如糖尿病患者使用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可在改善血糖水平的同时达到减重的目的。同时，临床医生也应告知患者即使使用减肥药，也需要与改变生活方式相结合才能达到和维持良好体重，减肥药有可能需要终身使用，因为停药后体重反弹是常见情况。不建议使用减肥补充剂，如某些绿茶提取物。1）GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽或利拉鲁肽）2014年，美国FDA批准皮下注射的利拉鲁肽可用于治疗肥胖，但需要每日用药；2021年，皮下注射的司美格鲁肽被美国FDA批准用于治疗肥胖。口服减肥药也日渐得到患者和医生的广泛关注，发表于《柳叶刀》（The Lancet）的OASIS 1试验结果显示，每日一次50 mg司美格鲁肽口服治疗可使超重或肥胖成人（未伴有2型糖尿病）体重大幅度下降（治疗68周平均下降15.1%）。2）TirzepatideTirzepatide是一款新型降糖药，属于葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰GLP-1受体双重激动剂，每周一次皮下注射给药。发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究显示，每周一次tirzepatide（15 mg）皮下注射给药，持续72周治疗后肥胖成人患者的体重减轻程度达到极其显著的20.9%（基于疗效评估减重达23.6kg），而体重减轻≥5%的患者占比达到了91%！此外，36.2%接受tirzepatide（15 mg）治疗的患者达到了预设体重减轻≥25%的探索性终点。3）Phentermine-Topiramate/Naltrexone-Bupropion/奥利司他/Gelesis1002012年，美国FDA批准联合Phentermine-Topiramate用于治疗肥胖，Phentermine-Topiramate的具体减肥机制尚不明确，普遍认为可降低食欲但不能减少热量摄入。Naltrexone-Bupropion在2014年被美国FDA批准用于治疗肥胖。Phentermine-Topiramate和Naltrexone-Bupropion均未在中国未获批。奥利司他在1999年被美国FDA批准用于治疗肥胖，可平均减重2.8%~4.8%，已在中国获批。2019年，Gelesis100被美国FDA批准用于治疗肥胖，相关临床试验结果显示，Gelesis100治疗6个月后，59%接受治疗的患者体重至少减轻5%，27%接受治疗的的患者体重减轻10%以上。4）部分短期用药和可能增重的药物此外，美国FDA还批准了部分短期使用的减重药，分别是phentermine、diethylpropion、benzphetamine和phendimetrazine，可在短期内使用（12周）。除了减重药物外，部分药物也可能与体重增加有关，如降糖药（格列本脲、胰岛素等）、抗抑郁药（阿米替林、米氮平等）、抗精神病药（奥氮平、富马酸喹硫平等）、抗癫痫药（加巴喷丁、卡马西平等）、β受体阻滞剂、甾体类避孕药、皮质类固醇和抗逆转录病毒等。使用这些药物时临床医生应告知患者体重增加的风险，建议患者监测体重变化情况。手术治疗目前，美国FDA批准了2种内窥镜减重手术：内镜下胃内气囊置入术和内镜袖状胃成形术。胃内气囊会占据胃部空间，延迟胃排空，增加饱腹感。研究显示，对于BMI在30~40 kg/m2的患者，通过生活干预和胃内气囊置入术后，体重减轻了10.2%。袖状胃成形术是通过减少胃的体积来达到减重目的。研究显示，相比于单纯改变生活方式，改变生活方式联合袖状胃成形术的患者治疗52周后，体重减轻了13.6%。最近指南建议：对于BMI≥35 kg/m2和30~34.9 kg/m2且伴有体重相关合并症的患者，应考虑采取代谢减重手术。目前主流的代谢减重手术为胃旁路术和袖状胃切除术。减肥是长期“事业”，关注随访很重要减重后的随访很重要，理想情况下应每4~6周随访一次，以及时发现和解决可能存在的药物不良反应和并发症。手术的随访需要与外科医生沟通确认。减重成功后，如何维持健康的体重，体重不反弹，不复发并不是一件容易的事情，必要时需要持续的临床干预。根据纵向观察性研究，减重成功后仍能维持健康体重的人群通常采用以下策略：1）定期体力活动（通常每周＞200分钟）；2）定期自我称体重；3）减少热量的饮食模式。考虑到相比于单纯生活方式干预，药物治疗在维持减肥效果方面更佳，部分临床指南支持长期使用减肥药。因此，与其他慢性疾病相似，减重也可能需要终身监测。参考资料[1] Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.来源 | 医学新视点编辑 | 阿拉斯加宝版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。点击下方「阅读原文」立刻下载梅斯医学APP！