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相信，中国人都对上面这段“电影”不陌生。这是2018年的影片，比较巧的是新医保局也是2018年成立，同年开展4+7（即后来的集采---国采，省采）。 从2018年《我不是药神》中国人面对原研药、高价药只能高价购买，结果就是上面的情况、我想活--行么？。 电影的原型说的“格列宁”其实就是后来集采的“格列卫（伊马替尼胶囊/片）”。 盐酸伊马替尼片/胶囊：原研诺华，2009年在中国上市，规格100mg上市后挂网价为，60片/每盒，每盒价格为11800元。 11800/60=196.7元/片 甲磺酸伊马替尼胶囊为100mg/粒，患者通常采用口服的方法，一般一天一次，一次服用4粒，对于耐受度较强的患者可以适当增加药量，但最多一天服用8粒。 也就是说，换着最少每天的费用是196.7元/片*4片/天=786.7元/天，786.7*365=28.7万元/年。 这个年费用，别说是普通家庭，中产家庭也挺不住，因为，肿瘤的检测、检测费用也不少，综合下来30万/年是起步。 为什么从“印度”买呢？其一、印度因为制度问题可以仿制；其二、中国的价格卖得贵。 有没有朋友问：为什么没进医保？为什么进了医保还吃不起，这是另外一个复杂的问题。 2018年集采之后，价格如何？ （信息来源：国采官网  风云药谈整理） 目前，伊马替尼胶囊/片100mg，诺华的价格是119元/片，国产价格是4-9元/片，差不多是1/30--1/10原研的价格。 年费用平均6元*4=24元/天*365=8760元/年。 诸如此类的情况还有吉非替尼、阿法替尼、仑伐替尼、厄洛替尼、舒尼替尼等。 舒尼替尼更是创造了替尼类产品单片5元以下的壮举，行业为之震动。 （信息来源：国采官网  风云药谈整理） 一直有一种说法，新的三座大山是“住房、医疗、教育”。 不管是因为《我不是药神》引起了整个社会对药价的关注，还是新医保局拉开了集采的大幕。 但是，几乎所有的天价药、高价药在集采之后都下降非常之多，降幅之大。 天价药的情况在逐渐好转、药价在一批批国采、省采之后被降下来。 那么，为什么从2018年喊着天价药吃不起，我要活着，到2024年又嫌弃3分钱的药太便宜？似乎都“有人”不满意？ 到底是“谁”在不满意？---这是一个很有意思的问题。 逻辑一：从基本逻辑梳理区分，药品从上到下有三个群体； 1、研发、生产企业：把药品做出来，推向市场，中国的药企到目前还没有一家是公益的，可以说全部是市场商业行为。4000家化药+1000张B证企业，大概就5000家吧。研发企业这里没算。假设每家企业1000人，5000*1000=500万人，再翻一倍1000万人，翻四倍2000万人。 2、医院、医生、零售：做为平台、机构把药品处方到患者，指导患者使用，治病救人。中国的医师群体数量不到500万人。 3、患者：最终，把药品吃下去，治疗疾病恢复健康。中国人0—14岁人口为25338万人，占17.95%；15—59岁人口为89438万人，占63.35%；60岁及以上人口为26402万人，占18.70%（数据来源：统计局第七次人口普查，2025年1月发布） 2023 年，全国医疗卫生机构总诊疗人次 95.5 亿，比上年增加 11.3 亿人次（增长13.5%）。2023年居民平均到医疗卫生机构就诊6.8 次。（数据来源：2023年卫生健康年报） 那么，中国老百姓钱包情况如何？中国有39.1%的人口月收入低于1000元，换算成人口数为5.47亿人；1090—2000元作为中低收入者的标准，换算成人口达到3.64亿；也就是说，中国月收入低于2000元的人数达到9.64亿。有约84%的人口月收入在3000元以下，月收入在5000元以下的人口比例更是高达95%左右（14.1亿*95%=13.4亿）。（数据来源：https://caoss.org.cn/news/html?id=13834，中国社会保障学会） 月收入在5000-8300元之间，有4600万人，占比6.4%；年收入在10-15万之间，有1200万人，占比1.7%；年收入在15万-100万之间，有735万人，占比1.1%，这部分人的平均年收入，在60万元左右；年入百万以上者，大约有65万人，占比0.09%，他们的平均年收入，达到了450万。（雪球：淘沙博士文） 13.4+0.46+0.12+0.074+0.0065=14.061，数据量相差还算能接受。 请大家记住这个数字，后面应该用得到：月收入在5000元以下的人口数量有13.4亿，年收入在8300元（年收入10万元）以下人口是13.86亿，占总人口数量比例为98.3%。 逻辑二：国采产品质量如何？ 1、国采产品全部为过评产品，过评产品绝大部分质量优于，至少不差于过评前，这点是大前提。 如果，哪位说产品质量比过评前还差的也请拿出来数据，说明谁家生产的，什么产品，什么规格？ 2、注射剂、口服制剂、其他制剂：注射剂、口服溶液一般产品不需要做BE/临床，其他制剂一般需要做BE/临床； 产品过评/视同过评一般是往着美国FDA的标准上靠。研发人员可以就此问题深入探讨。 如果，哪位说谁家的产品过评/视同过评造假了，也请拿出来数据，拿数据说谁家生产的，什么产品，什么规格？ 如果1、2都成立，那么，也就是说过评产品的质量在不造假的情况下，比过评前的质量好，至少不差。 逻辑三：国采产品疗效如何？ 1、原研产品每批次疗效（质量）是否有差异？ 2、原研+进口产品不同厂家之间是否有疗效（质量）差异？ 3、过评产品每批次疗效（质量）是否有差异？ 4、过评产品不同厂家之间疗效（质量）是否有差异？ 5、患者对同批次、不同批次的产品体现疗效（质量）是否有差异？ 理论上，实际上，都会有所差异，只是差异大小的问题。 如果，哪位说某产品任何情况下都毫无差异疗效（质量），也请拿出来数据，拿数据说谁家生产的，什么产品，什么规格？ 逻辑四：国采让市场发生了什么变化？ 表2：国采1-7批产品，2019年--2023年的市场量变化（单位：亿） （数据来源：米内  摩熵  IMS 等 风云药谈整理） 国产：2019年销量=83+307=390亿（片/支），2023年销量=502（过评）+142（非过评+过评未中选）=644亿（片/支）。 集采后过评/仿制药产品增量：（644-390）/390=64.7% 原研（参比）：2019年销量=28+118=146亿（片/支），2023年销量=47+47=94亿（片/支）。 集采后原研/参比药产品增量：（94-146）/146=-35.6% 表3：国采1-7批产品，2019年--2023年的市场规模变化（单位：亿） （数据来源：米内  摩熵  IMS 等 风云药谈整理） 国产：2019年规模=463+1079=1542亿元，2023年规模=593（过评）+257（非过评+过评未中选）=850亿元。 集采后过评/仿制药产品规模增长：（850-1542）/1542=-44.88%，绝对值-692亿元。 原研（参比）：2019年规模=212+796=1008万元，2023年规模=85+317=402万元。 集采后原研/参比药产品规模增长：（402-1008）/1008=-60.12%，绝对值-606亿元。 如果，不集采都用原研药是多少钱呢？ 用2023年的处方量*2019年的原研药规模=（644+94）/146*1008亿元=5.05*1008亿元=5095亿元。 已经集采的药品，品如果没有集采并都用原研的情况下，需要的钱是5096亿元。 2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。 （数据来源：国家医保局） 世界上悲催的事是--人没了，钱没花了；耿耿悲催的事是--人还在，钱没了。----（不差钱，赵本山）。 人口老龄化、美国脱钩、封锁，都对医保基金的良性健康发展提出了非常高的要求。 这里只讨论集采产品，不讨论国谈的增量，国谈（创新）增量与国采规模变化如下； （数据来源：米内  摩熵  IMS 等 风云药谈整理） 逻辑五：都哪几方面受到集采影响？---依旧延续逻辑一的分类 企业群体（研发、生产）： 1、涉及集采产品的国产药企： 1.1  集采获益企业，有上市的，有大发展的，为避免麻烦，这里就不举例了 1.2 集采不利企业，龙头产品集采，规模下降；总规模绝对值下降692亿元。 1.3 两者兼有之，有的产品获益，有的产品不利 2、涉及集采产品的原研药企： 2.1  集采获益企业 2.2 集采不利企业，龙头产品集采，规模下降；总规模绝对值下降606亿元。 2.3 两者兼有之，有的产品获益，有的产品不利 相对来讲，原研产品的总规模下降的更多。 研发企业这几年飞速扩大，大部分都是获益企业。 这类人群（全部从业者）上面提到应该不会超过2000万人口，理论上在1000--1500万之间。 医院、医生、零售群体： 因集采涉及产品影响的考核力度加大，“收入减少”。 这部分人群医生群体大约不超过500万人，零售65万家药店*10人，理论上不超过1000万人。 患者群体： 1、老百姓中低收入者：月薪5000元以下的13.4亿人口，月薪8300元以下的13.86亿人口。 单纯从集采产品受益角度来讲，这13.86亿人是受益人群（这里只讨论集采产品，不讨论其他情况，因为扯不完） 还有就是“庙堂”上的相互影响，不懂不予讨论。 逻辑六：谁在不满意？ 获益者应该满意--点赞。 受损者理论上应该不满意--吐槽。 再有几问，与诸君探讨： 1、医保应该保障最大的人群（即保基本），还是应该所有疾病费用承担？ 2、中国是否需要4000家仿制+1000家B证，这么多医药企业？如果需要如何不卷？如果不需要有什么好办法整合？（或者说比集采更有效的手段） 3、药价高对百姓不利，对医保基金不利； 那么，是不是药价低就一定好？ 如果，是---那集采产生部分这么低的价格（尤其是第十批）就应该； 如果，不是---那么，什么价格是合适的？应该怎么产生？谁来操作？谁来负责？ 4、药品进行一致性评价这件事错了么? 相信，不管是“正方还是反方”，都没有办法说服自己，说一致性评价有什么问题。 5、集采错了么？---参考逻辑五，都哪几方面受到集采影响？ 没错，集采省下来4400亿，其中用于谈判药的超3600亿元，即老药集采省下来的钱80%用于新药。实现了腾笼换鸟。 有错，价格太低了---怎么改、怎么变、怎么去完善？谁为结果负责？谁为新的变化后的结果负责？ 6、开不到原研药么？ 国采1-7批举例： 集采前---国产：原研=391：146=7.3:2.7（即100个患者有73个患者用仿制，27个患者用原研） 集采后----国产：原研=544：94=8.5:1.5（即100个患者有85个患者用仿制，15个患者用原研） 数据可以初步理解为，集采后用原研的患者数量影响比例是12%左右。 请大家再注意一个事情，就是原本大部分患者用的都是国产药品。 还有说原研药退出医院、退出中国。 说退出医院的请看以上数据，说退出中国的请在大脑中过一下（能说出来几个？超不超过一只手？） 7、国产过评仿制药差么？ 请回到---逻辑二：国采产品质量如何？和 逻辑三：国采产品疗效如何？ 那么，有没有差的呢？ 一定是有的----这部分就是要处罚、要淘汰、要改进的。 是不是都差呢？问问过评企业的研发、生产人员，问问做过评的一千多家企业，他们是不是同意说自己的产品比别人的差？ 看最近的讨论，似乎在说 过评仿制药=疗效差的药品=不如原研药，这个大帽子几乎是很多文章的自然结论。 这个逻辑就好像在说，张三是好人，他是地球人，然后地球人都是好人；李四是坏人，他是地球人，然后地球人都是坏人。 不管什么药品，就是“仙丹”也有个体差异 临床疗效要看统计学，就是因为有个体差异所以才要做BE、才要做临床对比；如果人人吃一个产品没有差异，人人吃效果都一致，那临床试验还做什么统计？？ 就算是做BE、临床，都需要买三个批次的参比制剂（原研）做对照，就是原因所在。 但是，有质量问题也绝不姑息，用“四个最严”的标准顶格处罚，让所有企业不敢触碰“质量红线”。 就目前而言，集采中选产品每年飞检3-5次，一般企业是不敢“找死”的。 所以，不管是理论还是实际，任何药品的疗效都有个体偏差。 那么，就引申到下一个问题。 8、讨论的是个体还是整体？ 不谈整体，谈个例就是刷流氓 不谈比例，谈个例也是刷流氓 那么，整体也好、比例也就需要严谨的数据、真实的数据做支撑，做证据；否则，大多是带着个人感知、认知、情绪的表达。 就如，老罗点咖啡 都在自己认知的频道，拼命地死磕对方。 9、如果说价格低，到底该怪谁？有什么解决的办法？还是没有办法？ 相信，大部分人都会异口同声的说--怪集采，然后怪YBJ， YBJ说---集采就是平台，通过市场化的规则下的竞争，价格都是企业自己报的。 那么，过去有部分价格虚高，这个怪谁？ 相信，大家的答案可能会有不同，但是都差不多。 要改变什么？集采规则？限价情况？接续规则？ 这个问题非常之难。 如果，第十一批的限价高一些了，规则缓和一些了，结果价格还是很低。 那时候，又应该怪谁？ 10、处方选择权的问题？ 集采的产品从集采的政策、标书上找不到只允许用集采产品，不允许用其他产品的文字描述。 第十批标书描述如下： （图片来源：国采第十批标书） 那么，这个事情就有意思了，到底是谁在影响处方权？ ①、集采报量太充足了，没有余地用其他产品： 各级医保部门需将医疗机构报量与2023年历史采购量进行比对，医疗机构报量低于其历史采购量80%时，要求医疗机构作出说明，对于有历史采购量而不参与报量的医疗机构，需在后期落地执行监测时重点关注。（信息来源：国采十批报量文件） 要求是很严格的，但是，各医院的报量情况，企业和医院自己都有数，这里不多阐述，说多了大家都不好看。 大部分的情况是，集采报量与历史使用量有富余。 富余*80%，一般能到历史使用量的50%已经算还可以的。 这个可以拿全国数据和报量数据一个一个核对，集采中选企业更有话语权，集采产品多的情况更加清楚。 ②、某医院领导不让开，一刀切 这个也不复杂，看医院的集采系统用药设置就可以，是否一刀切，打开后台基本就清楚。 ③、地市、省级主管部门有要求 请大家再去看一下表2，和12%的集采产品中原研产品的比例影响这个数值。 如果说，全国医院都开不出来集采产品涉及的原研药，那这些原研药是卖到哪里去了？医保现在都是大数据治理，不可能看不到吧。 那么，医生针对不同疾病的患者，要求有产品的处方产品的选择权，这事过分么？---一点也不过分。 毕竟，没集采前的好几十年，处方选择权一直都在医生手里的。 11、是不是所有集采的原研产品在全国100%覆盖？ 迄今为止，除了空气、阳光能实现全中国医院全覆盖。 还没听说哪一款产品能实现全中国医院全覆盖。 2023年中国医院情况：公立医院 11772 个，民营医院26583个。 医院按等级分：三级医院 3855 个（其中：三级甲等医院1795个），二级医院 11946 个，一级医院13252 个，未定级医院9302 个。 2023 年末，全国医疗卫生机构总数 1070785 个 1，比上年增加37867 个。其中：医院38355个，基层医疗卫生机构 1016238 个。 试问，在中国销售药品的企业，有谁家的产品实现了100%的医院终端全覆盖？ 70%覆盖率的有么？ 能实现50%覆盖率的寥寥无几。 能实现30%全覆盖的那已经是行业翘楚，遥遥领先。 那么，任何产品在某家医院没有进，是正常显现？ 还是，任何产品在每家医院都进了，是正常显现？ 如果，任何产品都不能做到每家医院都进院，那么，为什么要求每家医院都能开到原研药？ 那么，有什么办法让医生有更开放的处方选择权?患者有知情权？ 1、是医院本身 2、科室申请  3、考核尺度 4、院内院外（DTP药房，院边店）联动    当然，这得原研企业愿意这么做。 患者就是院内、院外零售、线上购买。---这里又涉及到挂网、价格治理的问题，就不往远扯了。 推荐一篇文章：搜索---一文读懂：在美国医生处方是怎么回事？ （信息来源：澎湃新闻） 12、全世界哪个国家完美解决了医保的问题？ 现在“小红书”里各个国家的人挺多的，大家可以去对对账！！！ 告诉有钱人一个好消息，2025年算是中国商保的“元年”，有钱可以在国内任性看病的“时代”要到来了。 有钱人看病的资源那不是老百姓可以想象的，所以，仿制也好、原研也好，和这个群体没什么关系。 最有关系的就是中产和工薪阶层，一切向上看齐。 老百姓就是YBJ长提的“保基本”。 12、“支付标准”是不是一剂良方？ 为什么集采产品的“医保支付”标准迟迟没能出台？ 是技术上不好实现？肯定不是。 你猜，阻力在哪里？ 感觉2025年会有一些变化吧，从集采接续产品开始。 风云药谈觉得，集采产品接续中选的介个相差不是很大，都是多家中选，就索性放开处方权，都是中选的愿意用谁的的用谁的。 原研就按着集采中选的一定系数也放开。自费就自费，反正有钱人不在乎。 保基本的集采中选产品就够用，觉得一般的就愿意卖谁的就买谁的。 YBJ就是想要多方都关照到，这个事难度实在是太大了。 13、劣币驱逐良币？ 国采中选产品都是过评的，---回到逻辑二：国采产品质量如何？ 用国采中选产品只挤占了两个主要的份额， 一个是原来在使用的仿制药，一个是在使用的原研药。 从数据上看，绝大部分替代的是未过评的仿制药。 如果说，过评仿制药替代非过评仿制药是---劣币驱逐良币，这个逻辑就是滑天下之大稽。 难道，产品过评后的质量会比过评前差？ 那只能说，装睡的人无论如何也叫不醒。 14、集采到底要省多少钱？尺度在哪里？ 有一个观点说，产品中标价低，企业不赚钱。 而事实是，大家你追我赶的报产品进集采。 一方面集采不赚钱，一方面企业拼命的申报产品过评去赶集采。 如果---产品中标价低，企业不赚钱。逻辑成立。 那么，大家你追我赶的报产品进集采。的这种行为就是SX。 商人逐利，不赚钱的事--还有人愿意抢着去做，不是SX是什么？ 而事实是，因为前面6批集采产品过评家数少，限价高，格局好，企业都赚到钱了；所以，后面才拼命的去做过评。 大家都看到的“赚钱机会”，就一窝蜂的申报，否则1200家B证怎么来的？有几个做创新的？做的基本都是仿制药。 别抬杠，风云药谈就是数据多，见下表； 表4、B证企业申报 TOP 30的产品清单（这里没有计算A证生产企业申报情况） （信息来源：CDE   摩熵  魔方等  风云药谈整理） 一个产品几十家去报批，不卷才怪、能赚到钱才怪。 国采第十批，将近800个投标标的，按着每个产品平均投入500万计算，研发投入总规模在40亿左右，中选规模22亿，原市场规模500亿。 从500亿原市场规模到22亿中选是否过低？那么到50亿？100亿行不行？ 如何通过规则实现？ 还有很多其他问题想问，太多了大家看着也很烦。 《红楼梦》中王熙凤是“铁腕管理”重权，偏人治，贾探春“依法治理”重制，依规治理，哪种更好？谁更厉害？ 除去能力、方法外就是“经济”、是“钱”。 王熙凤也好、贾探春也罢，阻挡不了滚滚大势，落得个悲惨结局，荣国府往事如烟。 因为没有什么大的变化，导致了出现了《我不是药神》里的天价药、高价药，导致老百姓想--活着。 六七年的时间，集采让高价药掉到地上，出现了3分钱的产品。 天价药也骂、3分钱也骂。 一般“改革”都有既得利益者和现得利益者，两者水火不容，是你死我活的“较量”。 那么，从天价药到3分钱，到底是谁在不满意？