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定了！医用耗材临床价值大考已至，医保局发布耗材支付新规，部分省份已开始执行

2023-09-05

带量采购医药出海核酸药物

9月5日，国家医保局官网发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（以下简称：《通知》），其中提出，推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。通知的出台，将正式开启建立全国统一的《医保耗材目录》的进程。公开数据显示，2022年我国医疗器械市场规模达9573.4亿元，预计这一数字将在2023年突破一万亿，达到10564亿元。医疗器械行业快速发展的同时，出现的医疗资源的浪费现象也被持续诟病。未来，谁能进入这份医保耗材目录？国家医保局明确，对于一些临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。耗材医保准入目录进程加快《通知》主要分为4大部分十五条内容。一是夯实医保支付管理基础。通过推动医用耗材分类和编码统一、明确医用耗材医保支付范围、逐步实行医保通用名管理为医用耗材支付管理打好基础。二是加强医保准入管理。在坚持“保基本”的功能定位前提下，“十四五”期间各省应按准入法完成制定全省统一的医用耗材医保目录并建立健全动态调整机制，在此基础上国家将逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。三是完善医保支付政策。逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策，探索制定医用耗材医保支付标准，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制。《通知》明确，医疗保险医用耗材支付要促进“技术劳务与物耗分开”，适应“技耗分离”原则给予医用耗材和医疗服务公允支付，帮助医药、医疗领域价格充分回归价值。四是抓好组织落实。各省要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，建立医保支付监测评估机制，建立风险防范机制，做好政策衔接并强化宣传引导。具体来看，通知明确，国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。对于已经制定通用名的医用耗材，积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。基本医保医用耗材的准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定。已有省份开始落地其实早在2020年，国家医保局就曾发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》提出综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》，并定期更新、动态调整，逐步明确医保支付标准到了2021年国家医疗保障局再次发布的《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法(征求意见稿)》提出国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理、医用耗材医保支付实行准入管理；明确医用耗材的支付范围、支付标准和具体医保支付方式。今年5月19日，国家医保局发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》，再次明确加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，要立足现状，确保支付范围总体稳定，同时探索推行按通用名管理，也强调要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则。正式版《通知》明确，“十四五”期间，各省应按准入法完成制定全省（自治区、直辖市）统一的基本医保医用耗材目录。现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作力度，“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。各省应组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等方面专家及行业相关协会，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录，评审结果及时向社会公开，并鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录，探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。国家医保局鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。各省应完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准；探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准，对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。此外，各省应定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。以此次正式发布的通知为基础，江西已经率先有了动作。江西省医保局日前发布了《江西省医保医用耗材支付管理目录（2023年）》，明确自2023年9月30日零时起正式执行。也被看作是医保通用名制度，首次开始在省级耗材医保支付中落地实施。江西全省统一执行的医保医用耗材目录，共计3565个医用耗材纳入医保支付范围，其中甲类223个，乙类3342个，共计17个一级分类，144个二级分类，776个三级分类。均按“医保通用名”设定目录内所有医用耗材的医保支付标准。有分析认为，医保通用名管理全面铺开后，医用耗材从遴选、采购、配备、使用、支付、结算管理的各个环节将实现共享，监管也将更加透明。登记邮箱信息订阅E药经理人信息服务扫描二维码精彩推荐CM10 | 集采 | 国谈 | 医保动态 | 药审 | 人才 | 薪资 | 榜单 | CAR-T | PD-1 | mRNA | 单抗 | 商业化 | 国际化｜猎药人系列专题启思会 | 声音·责任 | 创百汇 | E药经理人理事会 | 微解药直播 | 大国新药 | 营销硬观点 | 投资人去哪儿 | 分析师看赛道 | 药事每周谈 | 医药界·E药经理人 | 中国医药手册创新100强榜单 | 恒瑞 | 中国生物制药 | 百济 | 石药 | 信达 | 君实 | 复宏汉霖｜翰森 | 康方生物 | 上海医药 | 和黄医药 | 东阳光药 | 荣昌 | 亚盛医药 | 齐鲁制药 | 康宁杰瑞 | 贝达药业 | 微芯生物 | 复星医药｜再鼎医药｜亚虹药业跨国药企50强榜单 | 辉瑞 | 艾伯维 | 诺华 | 强生 | 罗氏 | BMS | 默克 | 赛诺菲 | AZ | GSK | 武田 | 吉利德科学 | 礼来 | 安进 | 诺和诺德 | 拜耳 | 莫德纳 | BI | 晖致 | 再生元