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肿瘤一线二线三线治疗如何定义？如何计算肿瘤的治疗线数？

2023-08-29

免疫疗法放射疗法

点击上方的行舟Drug ▲ 添加关注肿瘤的治疗，是一个相对长期的过程，无论是通过治疗达到治愈，还是带瘤长期生存，都需要经历几个阶段。这个过程，有时候会长达好几年。这个过程里，医生会根据每一个患者的情况，在每一个阶段，给到患者不同的治疗方案。很多家属反映肿瘤治疗的线数到底应该怎么算，患者到底历经了多少线的治疗就是搞不明白。术前新辅助，术后辅助到底算不算线数？化疗一周期后又加了免疫药物，到底算不算换线？化疗联合血管靶向药物治疗，后续又停了血管靶向药物，算不算换线？靶向治疗从单一用药到双靶向联合用药，算不算换线？今天我们就简单介绍一下关于治疗线数的问题。相关名词解释1抗肿瘤药物是指通过细胞杀伤、免疫调控、内分泌调节等途径，在细胞、分子水平进行作用，达到抑制肿瘤生长或消除肿瘤的药物，一般包括化学治疗药物、放射性药物（如放射性同位素、放射性标记的单克隆抗体、放射性微球）、分子靶向治疗药物、免疫治疗药物、内分泌治疗药物等，不包括止吐药、镇痛药、升白药等辅助抗肿瘤治疗的药物。注：（1）正在临床开发的、尚未被监管部门批准用于治疗任何肿瘤的抗肿瘤药物应被称为 "实验性抗肿瘤药物"；（2）支持性治疗（如造血、预防骨骼相关事件的药物等）不应视为抗肿瘤药物。2治疗评效很多患者觉得，晚期患者化疗或靶向治疗后，只要没有缩小，就是无效，这是不对的。通常来说，即使肿瘤和以前差不多大小，这也算有一定疗效，叫做肿瘤稳定。医学要用数据来判断肿瘤治疗的疗效，经过长时间的研究，形成了目前国际通用的标准，叫做 RECIST 1.1。这种方式评判疗效需要有前提，必须要存在病灶。没有病灶的情况前后无法对比。简单的说，肿瘤患者治疗后的疗效分为4种：CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）、PD（疾病进展），通常需要CT或核磁来评估，而不是B超，因为B超不准，医生测量的主观程度影响太大。CR（完全缓解）：疗效最好。可以简单的理解成肿瘤完全消失，就是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶基本都消失了。PR（部分缓解）：疗效其次。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶明显缩小，整体缩小程度大于30%，但病变还在。假如一个10cm的病灶，治疗后肿瘤小于7cm，这就是PR。SD（疾病稳定）：有疗效但很一般。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶变化不大。肿瘤整体缩小程度不到30%，增大程度不到20%。假如一个10cm的病灶，治疗后变为7-12cm之间，就是疾病稳定。PD（疾病进展）：无效。指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶增大超过20%，或者出现新的肿瘤病灶。假如一个10cm的病灶，治疗后变为12cm以上，就是PD。并且，哪怕10cm缩小到3cm，只要新出现一个明确的肿瘤病灶，无论原有病灶缩小的多明显，都是PD。肿瘤一线二线三线治疗的定义1一线治疗指的是诊断以后的首轮治疗，这时的治疗方案效果最好、副作用最小，也称为基本治疗或疗法。一线治疗的目的是在可能的情况下治愈癌症。比如：治疗小细胞肺癌的EP方案，这就是经典的一线治疗方案，近30年没有变过，这组治疗，可以使大部分的小细胞肺癌得到控制，甚至是使肿瘤病灶完全消失。2二线治疗指的是在一线治疗后，患者再次出现肿瘤进展，且对一线治疗方案耐药，需要更换抗癌机理不同的方案。和一线相比，二线治疗方案或疗效劣于一线，或副作用偏大，或价格偏高。还以小细胞肺癌为例：一线EP方案治疗失败后，二线推荐的治疗方案是拓扑替康，这也是经典的二线推荐。 3三线治疗指的是二线治疗失败后，再次换用其它方案的治疗。一般到三线时，可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。总之，一线治疗是最重要的治疗，也直接决定着患者的生存预后。因为肿瘤一旦对一线治疗耐药，后线治疗的效果会越来越差，患者的身体状况也会每况愈下。如何计算治疗线数1治疗线数大多是针对晚期恶性肿瘤或者早中期恶性肿瘤术后治疗后复发转移时全身抗肿瘤治疗情况。因此，早期恶性肿瘤手术切除并不算治疗线数；围绕根治性切除术所做的治疗也不算治疗线数，比如术前新辅助治疗及术后辅助治疗。2如果早中期恶性肿瘤手术切除或放化疗治疗后，间隔＞3个月后局部复发或远处转移，做了二次切除（复发病灶或者远处转移病灶）手术，或者局部放疗，那么第二次手术或局部放疗通常也不算治疗线数。3如果早中期恶性肿瘤手术切除后或放化疗治疗后，间隔≤3个月后局部复发或远处转移，已经无法二次手术或者局部放疗，而是需要进行全身抗肿瘤治疗，那么全身抗肿瘤治疗就算一线治疗。4如果早中期恶性肿瘤手术切除，经过术后辅助治疗后，距离末次术后辅助治疗用药，间隔≤3个月肿瘤出现局部复发或远处转移，那么通常认为术后辅助治疗算一线治疗，针对复发转移的全身抗肿瘤治疗就算二线治疗。5如果早中期恶性肿瘤手术切除，经过术后辅助治疗后，距离末次术后辅助治疗用药，间隔＞3个月肿瘤出现局部复发或远处转移，那么术后辅助治疗则不算治疗线数，针对复发转移的全身抗肿瘤治疗则算一线治疗。6在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果原本方案为A+B+C+D四种药，经过数周期治疗后，疾病达到相对稳定的状态，为延长疗效降低毒副反应，或因其中一种或两种药毒副反应无法耐受，而将原方案中的一种或两种药物去除，而做单/双药维持治疗时，维持治疗不算换线。例如：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+PD-1免疫抑制剂 × 4Cs → 培美曲塞+贝伐珠单抗+PD-1免疫抑制剂 × 4Cs → 因血栓AE停用贝伐珠单抗 → 培美曲塞+PD-1免疫抑制剂×4Cs → 因免疫相关肺炎停用PD-1抑制剂 PD-1抑制剂 → 培美曲塞单药维持 × 10Cs。这整个的用药过程算一线治疗，减药是不作为换线治疗记录的。7在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果原本方案为A+B两种药，后因各种原因，在原方案基础上又加用另外一两种药物，通常也不算为换线。例如：紫杉醇+卡铂 × 2Cs → 紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+PD-1免疫抑制剂× 2Cs → 贝伐珠单抗+PD-1免疫抑制剂 × 6Cs 维持治疗。虽然在整个治疗过程中，贝伐珠单抗和PD-1免疫抑制剂是后续加用的，但整体抗肿瘤治疗没有做根本性的改变，因此不作为换线治疗记录。8在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果原本方案为A+B+C三种药，因各种原因，将其中一种药物更换为同类型的其他药物，通常也不算为换线。例如：吉西他滨+顺铂+PD-1免疫抑制剂 × 1Cs → 吉西他滨+奈达铂+PD-1免疫抑制剂 ×3Cs。顺铂与奈达铂均属于铂类抗肿瘤药物，因此同类型的化疗药物更换，不记录换线。白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗 × 1Cs → 白蛋白紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗 × 3Cs。帕博利珠单抗和替雷利珠单抗均属于PD-1免疫抑制剂，因此同类免疫药物更换，不记录换线。9在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果进行靶向治疗A药口服，因为毒副反应无法耐受，更换为同类型的其他药物，通常算为换线。例如：一线口服厄洛替尼×2个月 → 因皮疹III°及腹泻II-III°无法耐受 → 后续更换为吉非替尼×6个月。那么通常记录为一线厄洛替尼治疗2个月，二线吉非替尼治疗6个月。10在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果进行靶向治疗A药口服，因为各种原因，加用其他靶向药物B药进行双药靶向治疗，通常算为换线。例如：二线口服奥希替尼×9个月 → 因发现MET扩增 → 后续加用赛沃替尼×6个月。那么通常记录为二线奥希替尼治疗9个月，三线奥希替尼联合赛沃替尼治疗6个月。11在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果进行靶向治疗A药口服，因为各种原因，后续加用化疗药物或者免疫治疗，通常也算为换线。例如：一线埃克替尼×10个月 → 后续加用培美曲塞+PD-1免疫抑制剂 × 4Cs。那么通常记录为一线埃克替尼治疗10个月，二线埃克替尼联合培美曲塞+免疫治疗4周期。12在晚期恶性肿瘤治疗过程中，因疾病进展，将原本方案停用，而更换为其他全身治疗方案，通常算为换线。但同时进行的局部治疗，如骨放疗，脑放疗，骨水泥，单一病灶的姑息放疗，均不算为换线。例如：依托泊苷+顺铂+阿替利珠单抗 × 6Cs → 疾病进展 → 伊立替康 × 4Cs → 疾病进展，新发脑转移，新发骨转移 → 安罗替尼 × 4Cs，同期进行全脑放疗和骨水泥治疗。记录为：一线依托泊苷+顺铂+阿替利珠单抗，二线伊立替康，三线安罗替尼，同时进行脑放疗及骨水泥介入治疗。以上可以看出，治疗线数仅针对晚期恶性肿瘤的全身抗肿瘤治疗，或早中期恶性肿瘤局部根治治疗后复发转移已无法再次局部治疗的情况。治疗线数的更换以主要用药为判断依据，最主要的化疗药物没有本质变化，其他药物的增减并不记录为换线。但因靶向药物的特殊性，加用双靶向或者靶向联合化疗，则记录为换线。而无论何时，局部治疗（放疗、介入治疗）均不记录为线数。需要提醒的是，晚期肿瘤的治疗是按线数、疗程的规范化的一种治疗模式。其目的首先是提高生活质量，其次才是延长生存期。因此，不建议在短期内同时使用多个药物。此外，多种治疗方案失败的患者，其治疗选择会越来越有限，甚至出现无药可治的局面。这时，大部分治疗指南会推荐参加临床研究。而对于患者而言，临床研究也许是另一条更好的出路。学如逆水行舟，不进则退；心似平原走马，易放难收。行舟Drug每日更新欢迎订阅+医药大数据|行业动态|政策解读