Doxycycline

提到肉毒杆菌毒素（肉毒素），很多人想的是美容院里用来抚平皱纹的医美产品，抑或是用于暗杀的致命生物毒素。 不过，最近一篇发表于Nature Biotechnology的文章中，研究人员成功将肉毒杆菌神经毒素X型（BoNT/X）的蛋白酶重新编程，使其能够精准切割癌细胞内的关键死亡开关caspase-1和gasdermin D，从而触发癌细胞的炎性细胞死亡。 改写狙击目标 肉毒毒素本质上是一种“狙击型”蛋白酶。它的主要天然目标是神经细胞中的VAMP蛋白家族。一旦通过其独特的结构进入神经细胞，它就会精准地切断VAMP蛋白，阻断神经信号传递，导致肌肉麻痹。 而另外一方面，细胞分为两种死亡方式，一种是凋亡，另外一种是焦亡，癌细胞往往对凋亡产生了抵抗力，这也是传统化疗药物常常失效的原因之一，而另外一种焦亡能够激活强烈的抗肿瘤免疫反应，因此成为癌症治疗领域备受瞩目的新策略。焦亡由一种叫做caspase-1的蛋白酶启动，一旦被激活，caspase-1会切割gasdermin D蛋白，后者在细胞膜上形成孔洞，导致细胞裂解。 研究人员这里的想法就是改变肉毒素蛋白酶的底物特异性，使其能被用于抗癌，这里用到了噬菌体辅助连续进化（PACE）技术。 PACE技术 自然界中，酶的功能进化往往需要数百万年的随机突变和自然选择。但PACE技术就像一个实验室中的达尔文进化加速程式，能够在实验室里强迫肉毒毒素蛋白酶在数十乃至数百代中快速“进化”。 具体来说，研究人员将目标蛋白酶（也就是肉毒素蛋白酶）的基因插入到M13噬菌体的基因组中，替代了原本对噬菌体繁殖至关重要的gIII基因。宿主大肠杆菌细胞内则携带一个报告系统，这种报告系统涵盖一种特殊的T7 RNA聚合酶，它通过一个可被切割的链接子与一个抑制剂（T7溶菌酶）连接在一起。当蛋白酶成功切割这个链接子中的目标底物序列时，聚合酶被解放，开始转录gIII基因，噬菌体得以繁殖。切割效率越高，噬菌体复制得越快。如果蛋白酶切割了不该切割的脱靶序列，它会激活一个“显性负性”gIII突变体的表达，这种突变体会阻止噬菌体从宿主细胞表面脱离。 也就是说，只有能切割目标蛋白（比如procaspase-1）的蛋白酶，才能帮助病毒复制。其他无法完成任务的蛋白酶，其对应的病毒就会被稀释淘汰。 两种路径 既然细胞焦亡常常通过caspase-1和gasdermin D展开，因此研究人员分别围绕这两个靶点开展了两条路线。 caspase-1是焦亡机制的核心，但在细胞内它以无活性的前体形式（procaspase-1）存在，需要被切割才能激活。因此在第一条路线中，研究人员希望让BoNT/X蛋白酶学会切割procaspase-1的内部连接区域。 然而，procaspase-1的序列与BoNT/X的天然底物VAMP1几乎没有相似之处。直接进化难度太大。研究人员采取了“垫脚石”策略，具体策略是先创造一系列中间序列，然后逐步引导蛋白酶适应新的底物。 第一步，他们设计了一个只改变一个氨基酸的“垫脚石1号”（PC_SS1），让BoNT/X先学会切割这个稍微不同的序列。经过72小时的PACE进化，Thr167Ala、Pro174Leu和Ser240Asn等几个关键突变出现了，它们聚集在底物结合槽附近。 接着，研究人员逐步提高难度，引入更多procaspase-1的序列特征。经过多轮PACE和PANCE（非连续进化）交替进行，蛋白酶逐步获得了切割更接近天然procaspase-1序列的能力。最终，通过引入针对天然底物VAMP1的负向选择，成功进化出了名为X(PC)的变体。 X(PC)不仅高效切割procaspase-1，还完全丧失了对VAMP1的活性。意外的是，X(PC)并没有在预期的位置切割procaspase-1，而是在Glu314和Asp315之间下刀。这种位点漂移的特性恰恰说明了进化过程的不可预测性和创造性。 科学家们用同样的策略，将进化目标直接瞄准了gasdermin D。他们再次利用PACE技术，引导肉毒毒素蛋白酶去识别并切割gasdermin D中间那段关键的、用于在细胞膜上穿孔的连接区。 这条进化之路更为崎岖。早期的变体虽然在简单测试中表现良好，但却无法切割长的、更接近天然形态的gasdermin D片段。研究团队不得不反复调整筛选策略，使用更长的底物序列，并引入更严苛的负面筛选，才最终获得了一系列能够高效切割gasdermin D的变体。经过进一步的工程改造和优化，最强的变体X(GD) 终于诞生了。虽然X(GD)的催化效率不如X(PC)，但它对gasdermin D表现出高度的特异性。 从弹头到运输 拥有了高效的蛋白酶弹头后，下一个挑战是如何将其精准地投送到癌细胞内部，而不伤及无辜的正常细胞。 事实上，肉毒毒素天生就具有自我递送的能力，这得益于它的另一个结构域——转运结构域（HN）。这个结构域能帮助蛋白酶穿过细胞膜，进入细胞内部。科学家们将改造好的X(PC)和X(GD)蛋白酶，与这个转运结构域重新组合在一起，构建了一个精简版的毒素系统。 实验结果表明，这个精简毒素系统能够高效地杀死多种白血病和实体瘤细胞系。至关重要的是，它对正常的非癌细胞（如HEK293T细胞）几乎没有任何毒性作用。这证明了通过去除天然的神经细胞靶向结构域，并仅保留其穿膜功能，可以极大地提高其对癌细胞的选择性杀伤力。 为了进一步验证其广谱抗肿瘤潜力，研究团队在一个包含475种人类癌细胞系中测试了X(PC)。结果显示，对X(PC)敏感的细胞系中，caspase-1的表达水平显著更高，这证明caspase-1确实是一个有效的疗效预测生物标志物。同时，那些增殖快、处于免疫激活状态的癌细胞系，也更容易被X(PC)杀死。 最后研究人员从体外实验扩展到体内实验，他们选取的是KPCY 6419c5小鼠胰腺导管腺癌细胞系。这是一种极其顽固的冷肿瘤模型，对现有的联合化疗免疫治疗方案完全耐药。 研究人员将X(PC)基因稳定整合到KPCY细胞中，并通过多西环素诱导表达。在培养皿中，X(PC)诱导了超过20%的细胞发生裂解性死亡，而野生型BoNT/X毫无效果。质谱证实，X(PC)能够精准切割小鼠caspase-1。 随后，这些工程化癌细胞被移植到小鼠体内。当肿瘤生长到可测量大小后，研究人员通过注射多西环素诱导X(PC)表达。结果令人瞩目：与对照组相比，治疗组的肿瘤体积在实验后期出现了统计学上极显著的缩小（P < 0.0001）。这是在一个连最强联合疗法都束手无策的模型中实现的突破。 未来开发 这项技术距离成为临床上的一线疗法还有很长的路要走。当前版本的蛋白酶在体内的稳定性和对正常组织的长期毒性仍需进一步评估。另外，其递送系统主要针对血液瘤，对实体瘤还需开发更高效的靶向策略。此外，如何在最大效力与最小脱靶效应之间取得最佳平衡，也是未来优化的重要课题。 参考来源： McCreary, J., Hemez, C.F., Raymond, M.H. et al. Evolution of botulinum neurotoxin serotype X proteases to induce inflammatory cell death in cancer cells. Nat Biotechnol (2026). https://doi.org/10.1038/s41587-026-03243-9 .

摘要 化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是以毛囊皮脂腺单位闭塞性角化为病理起点、以IL-23/Th17炎症轴为驱动核心的慢性复发性炎症性皮肤病，临床表现为腋窝、腹股沟及肛周等间擦部位出现的疼痛性结节、脓肿、窦道及瘢痕性修复。该病患病率约为0.5%～1.0%，女性多于男性，但国内尚缺乏系统的流行病学数据。由于早期皮损缺乏特异性，患者从症状出现至获得正确诊断的平均延迟时间长达7年，多数确诊时已处于中晚期，治疗难度显著增加。近年来，随着对HS炎症通路认识的深入，以司库奇尤单抗、比美奇珠单抗为代表的IL-17抑制剂已在中重度HS的治疗中展现出明确的疗效，并被纳入国内外多部指南的一线推荐。本文围绕2025—2026年发布的欧洲S2k指南、中国专家共识及北美临床实践指南等权威文件，对HS的流行病学、发病机制、诊断评估及分层治疗策略做一系统综述。 一、引言 1839年Velpeau首次报告一组以腋窝反复发作性脓肿为特征的病例，此后很长一段时期内，该病被认为源于顶泌汗腺的原发性化脓性感染，“化脓性汗腺炎”这一命名即由此而来。直至二十世纪末，组织病理学研究证实，该病的原发损害位于毛囊皮脂腺单位，顶泌汗腺的受累仅为继发改变，因此部分学者主张以“反向痤疮”命名以强调其与毛囊角化异常的本质关联。目前两种命名在学界并存，临床实践中“化脓性汗腺炎”的使用仍更为广泛。 HS虽不属于临床罕见病，但其造成的疾病负担极为沉重。疼痛、恶臭性排液及窦道形成不仅严重限制患者的日常活动与社交，还导致相当比例的患者合并焦虑和抑郁障碍。有研究显示，HS患者的自杀风险显著高于一般皮肤病患者群体。然而，与此形成鲜明对比的是，HS在全球范围内均存在严重的诊断不足和治疗不规范问题。在中国，该病长期以来被混同于反复发作的皮肤疖肿，多数患者首诊于普外科或社区医疗机构，未能获得及时的皮肤科专科干预。 令人鼓舞的是，2015年阿达木单抗的获批开启了HS生物制剂治疗的新时代，此后以IL-17为靶点的多种药物相继问世，推动HS的治疗理念从“被动抗感染”向“主动靶向抗炎”转变。2025年至2026年间，欧洲皮肤病与性病学会、中国皮肤科医师协会以及北美相关学术组织分别发布了或更新了HS诊疗指南与共识，为本病的规范化管理提供了重要依据。本文即基于上述文献，就HS诊疗中的关键问题进行梳理和阐述。二、流行病学与危险因素 HS的患病率因调查方法和地域不同而存在较大波动。基于电子健康记录的大数据研究通常报告较低的患病率（约0.05%～0.10%），而基于人群的问卷调查所得数据则偏高（可达1%～4%）。综合多项质量较高的研究，一般人群的患病率估计为0.5%～1.0%，女性患病率约为男性的2～3倍。发病年龄呈双峰分布，以20～30岁为第一高峰，40～50岁为第二高峰，但约三分之一的患者在青春期即已出现早期症状。 就危险因素而言，吸烟与超重/肥胖是证据等级最高的两项可干预因素。吸烟者发生HS的风险较非吸烟者升高约3倍，且每日吸烟量与疾病严重程度呈正相关。肥胖（BMI≥30 kg/m²）在HS患者中的占比可达40%～60%，其机制可能与机械摩擦加剧毛囊闭塞、脂肪组织分泌促炎脂肪因子有关。此外，家族聚集性提示遗传因素的参与，部分病例存在γ-分泌酶基因的失活突变，但在散发性HS中此类突变较为罕见。机械摩擦、多汗及热环境也被认为是促发或加重因素。 在中国，HS的患病率尚无确切数据，但从近年单中心病例报告来看，就诊人数呈明显上升趋势。诊断延迟在国内尤为突出，多数患者发病后3～5年内未获得正确诊断，提示在广大基层医师中普及HS的基本知识仍是一项紧迫任务。三、发病机制 HS的发病机制尚未完全阐明，但目前学界普遍接受以“毛囊闭塞-破裂-炎症放大”为轴心的三级事件模型。 第一级事件（始动环节） 定位于毛囊皮脂腺单位下段的漏斗部。在遗传易感背景及局部微环境（雄激素水平、摩擦压力等）影响下，该处角质形成细胞呈现过度增殖和异常分化，形成深在性毛囊栓。这一过程与寻常痤疮的微粉刺形成类似，但闭塞位置更深，且累及毛囊的峡部以下区域。 第二级事件（结构破坏） 发生于毛囊内容物持续积聚导致囊壁破裂之后。角蛋白、皮脂及定植菌群（主要为凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌）释放入真皮层，被固有免疫系统识别为“异物”，触发强烈的中性粒细胞浸润和组织溶解，临床即表现为炎性结节和脓肿。 第三级事件（慢性化与组织重塑） 是HS区别于普通疖肿的核心所在。反复发作导致病灶局部形成以Th17细胞为主导的慢性炎症微环境。IL-17A、IL-17F及TNF-α等细胞因子持续高表达，一方面诱导MMP介导的胶原降解和窦道形成，另一方面促进角质形成细胞的异常增殖和上皮化生，形成难以自行愈合的隧道样结构。最终，在反复的炎症-修复循环中，组织被纤维化瘢痕所取代，此阶段即使全身炎症水平得到控制，已形成的解剖结构破坏亦难以逆转。这一机制解释了为何早期干预和充分抗炎对于改变疾病自然病程至关重要。四、临床诊断与病情评估4.1 诊断标准 HS的诊断完全依据临床表现，目前尚无具有诊断价值的血清学或病理学标志物。符合以下三项核心特征即可作出临床诊断：①典型病史——反复发作（12个月内至少发作2次）的疼痛性、化脓性皮损；②典型部位——病变主要累及腋窝、腹股沟、生殖器及肛周区域、乳房下皱襞等顶泌汗腺丰富部位；③典型形态——包括深在性炎性结节（触诊有浸润感）、波动性脓肿、多开口的窦道以及特征性的“粉刺样”双头或多头开口。组织病理检查通常仅用于不典型病例的鉴别诊断。4.2 鉴别诊断 临床中需与以下疾病进行鉴别：①皮肤疖肿/痈——多为单发，由金黄色葡萄球菌感染引起，抗生素治疗反应良好，无反复发作倾向；②藏毛窦——好发于骶尾部，病灶内可见毛发；③克罗恩病肛周病变——需结合肠道症状及内镜检查；④淋巴结结核——呈冷脓肿表现，伴全身结核中毒症状；⑤化脓性汗腺炎样病变——部分药物（如BRAF抑制剂）及遗传综合征（如PASH综合征）可呈现类似皮损，需结合用药史和系统表现鉴别。4.3 辅助检查 高频超声（探头频率≥15 MHz）在HS评估中的价值日益受到重视。2025年发布的国际超声共识明确指出，超声不仅有助于确认临床可疑病灶、检测亚临床隧道，还可用于指导手术切缘规划和监测治疗反应。超声检查应常规进行双向（横轴与纵轴）三维测量，记录病变最大径、深度及与周围重要解剖结构的关系。4.4 严重程度评估 HS的严重程度评估需同时考量炎症活动度和结构性破坏两个维度，目前临床最常用的评估工具包括以下两种。 Hurley分期是基于解剖学损害程度的静态分期系统，适用于评估疾病的不可逆结构改变。Ⅰ期为单个或多个孤立的脓肿形成，无窦道和瘢痕连接；Ⅱ期为复发性脓肿伴窦道和瘢痕形成，但病变区域仍呈分离状；Ⅲ期为弥漫性或多发性相互连接的窦道和脓肿，病变区域融合成片。该分期对手术方案选择有重要指导意义。 国际化脓性汗腺炎严重程度评分系统（International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System，IHS4）则侧重于炎症活动度的动态评估。其计算方法为：炎性结节数×1 + 脓肿数×2 + 引流窦道数×4。总分≤3分为轻度，4～10分为中度，≥11分为重度。IHS4对药物治疗方案的调整具有实时指导价值。 2025年欧洲S2k指南首次明确提出，临床决策应根据患者的主要表型进行分流：以炎性结节和脓肿为主者，归类为“炎症为主型”，优先选用药物抗炎治疗；以固定窦道和广泛瘢痕为主者，归类为“结构损害为主型”，应适时介入手术治疗。这一分类框架有效整合了两种评估体系的临床意义。五、治疗策略 HS的治疗应遵循“早期干预、充分抗炎、分层施治、内外结合”的原则。所有治疗方案的实施均需配合基础的生活方式干预，包括劝导患者戒烟、通过饮食与运动控制体重、穿着宽松棉质衣物减少局部摩擦，以及每日使用抗菌洗剂清洁间擦部位。疼痛管理方面，轻中度疼痛首选对乙酰氨基酚，神经病理性疼痛可加用加巴喷丁或普瑞巴林。5.1 局部药物治疗 局部治疗适用于HurleyⅠ期或IHS4轻度且病变局限的患者。外用克林霉素（1%溶液或凝胶，每日2次涂布于皮损处）是目前证据最为充分的局部用药。一项随机对照试验证实，外用克林霉素治疗12周后约50%的患者达到临床改善，疗效与口服四环素相当。使用中需注意，长期连续使用可能诱导细菌耐药，建议每治疗8～12周评估一次疗效，无效者应及时升级为系统治疗。 局部注射糖皮质激素可作为急性炎性结节的辅助治疗。通常采用曲安奈德混悬液（5～10 mg/mL），根据结节大小注射0.2～0.5 mL，每3～4周可重复一次。该操作能快速缓解疼痛和炎症，但无法预防新发皮损，不适用于广泛性病变。5.2 系统药物治疗 系统药物治疗是中重度HS的基石。根据作用机制，可分为抗生素、维A酸类、抗雄激素药物、生物制剂及免疫抑制剂等类别。5.2.1 抗生素 抗生素在HS治疗中的作用兼具抗感染和抗炎双重效应，但需明确，其疗效主要源于对炎症通路的调节而非单纯的杀菌作用。 口服四环素类药物是轻中度HS的一线系统治疗。多西环素的推荐方案为100 mg每日1～2次口服，米诺环素为100 mg每日1～2次口服。初始疗程通常为12周，若12周内达到良好控制，可继续维持至3～6个月后尝试减量。主要不良反应包括光敏性皮炎、食管刺激及胃肠道不适，服药时需保持立位并足量饮水。禁忌证包括妊娠中晚期（影响胎儿骨骼和牙齿发育）及8岁以下儿童。 克林霉素联合利福平是应用逾二十年的传统方案，尤其适用于中重度HS。用法为克林霉素300 mg每日2次联合利福平300 mg每日2次，疗程10～12周。需警惕的是，利福平为肝药酶强效诱导剂，可显著降低口服避孕药、华法林及多种抗真菌药物的血药浓度，联合用药前需详细核查患者的合并用药。禁忌证包括严重肝功能损害及对利福平类过敏者。治疗期间应于基线及第4周、第8周监测肝功能。 对于HurleyⅢ期重症患者，可选用静脉头孢曲松2 g每日1次作为起始诱导治疗，待病情缓解后转换为口服方案续贯。此外，对于急性感染加重的患者，可考虑短期（3～5天）静脉克林霉素冲击治疗以快速控制症状。5.2.2 维A酸类 阿维A是HS治疗中应用最广的维A酸类药物，特别适用于伴有显著毛囊角化异常或对常规抗生素反应不佳的患者。起始剂量为10～25 mg/d，每2～4周根据耐受性和疗效增加10～25 mg，最大剂量一般不超过50～75 mg/d。疗效通常在服药后8～12周开始显现，推荐疗程至少4～6个月。阿维A的主要问题在于不良发应谱广泛，几乎所有患者均会出现口唇干燥、皮肤脱屑及鼻黏膜干燥，需常规使用润肤剂和人工泪液对症处理。实验室监测方面，治疗前及治疗后每4周需检查血脂（甘油三酯和总胆固醇）及肝功能，如甘油三酯升高超过5.6 mmol/L或转氨酶升高超过正常上限3倍，需考虑减量或停药。该药的绝对禁忌证为妊娠及哺乳期，因其具有强致畸性，育龄期女性在服药期间及停药后至少3年内必须采取严格的避孕措施。 异维A酸在HS中的疗效存在争议，部分研究显示其对结节性病变有一定效果，但对窦道的改善不明显。用法为0.5～1.0 mg/(kg·d)，禁忌证与阿维A相同。5.2.3 抗雄激素药物 抗雄激素治疗主要适用于伴有月经周期加重、多囊卵巢综合征或高雄激素血症临床证据的女性HS患者。螺内酯的推荐剂量为50～200 mg/d，分1～2次口服，起效较慢，通常需连续用药3～6个月后方可评估疗效。需注意监测血钾和肾功能，合并使用ACEI/ARB类降压药时高钾血症风险增加。口服复方避孕药（含炔雌醇和醋酸环丙孕酮或屈螺酮）亦可作为选择之一，但禁用于有血栓性疾病史、偏头痛先兆及吸烟超过35岁的女性。5.2.4 生物制剂 生物制剂的问世是中重度HS治疗史上最重要的突破。2026年中国专家共识将以下三种药物列为中重度HS的“应当推荐”方案。 （1）阿达木单抗 阿达木单抗作为TNF-α抑制剂，是首个被FDA和EMA批准用于HS的生物制剂，积累了最为丰富的临床使用证据。其获批适应症为对常规系统治疗疗效不佳的中重度HS成人及12岁以上青少年患者。 成人给药方案采用负荷剂量加维持剂量的模式：第0周皮下注射160 mg（可在同一天分两处注射各80 mg，或连续两天每天注射80 mg），第2周（第15天）注射80 mg，自第4周（第29天）起进入维持期，维持方案为每周40 mg或每2周80 mg。临床实践中，每2周80 mg的方案因注射频次较低而更易被患者接受。青少年（12～17岁，体重≥30 kg）的剂量为：体重30～60 kg者，第0周80 mg，第1周起每周40 mg；体重>60 kg者采用成人方案。 治疗前必须完成结核病筛查，通过T-SPOT.TB或PPD试验联合胸部影像学检查排除活动性和潜伏性结核感染。潜伏感染者需在预防性抗结核治疗至少4周后方可启动阿达木单抗。治疗期间需密切监测感染征象，对于严重细菌感染、机会性感染及败血症患者应立即停药。该药禁用于活动性结核及其他严重感染、中度至重度心力衰竭（NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级）及对本品成分过敏者。不推荐与其他TNF抑制剂或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环孢素大剂量）联合使用。 （2）司库奇尤单抗 司库奇尤单抗是选择性中和IL-17A的全人源单克隆抗体，目前已被国家药品监督管理局正式批准用于中重度HS。 诱导期方案为300 mg皮下注射，每周1次，连续5周（第0、1、2、3、4周共5次注射）。维持期方案为300 mg皮下注射，每4周1次。部分对维持治疗应答不完全的患者，可将注射间隔缩短至每2周1次。该药的注射部位反应较阿达木单抗少见，但需警惕诱发或加重炎症性肠病的风险，有克罗恩病或溃疡性结肠炎病史者应谨慎使用。治疗前同样需行结核筛查，治疗期间不建议接种活疫苗。 （3）比美奇珠单抗 比美奇珠单抗是一种同时中和IL-17A和IL-17F的双靶点抑制剂，2026年3月获中国NMPA批准用于常规系统治疗疗效不佳的中重度HS成人患者。 诱导期剂量为320 mg（分两次皮下注射，每次160 mg）每2周1次，共注射9次（第0、2、4、6、8、10、12、14、16周）。维持期剂量为320 mg每4周1次，部分病情稳定者可延长至每8周1次。该药在抑制IL-17F后可能对黏膜部位念珠菌感染的影响更为显著，用药期间需注意口腔及生殖器念珠菌病的发生。其余筛查和监测要求同司库奇尤单抗。5.2.5 其他系统用药 环孢素作为钙调磷酸酶抑制剂，通过抑制T细胞活化发挥抗炎作用，可用于对上述生物制剂无效或不耐受的难治性HS。用法为3～5 mg/(kg·d)，分2次口服，治疗期间需每2周监测血压和血肌酐，维持血肌酐升高幅度不超过基线的30%。 阿普米司特是一种口服磷酸二酯酶-4抑制剂，通过升高细胞内cAMP水平发挥抗炎效应。目前在国内尚未获批HS适应症，但多项Ⅱ期临床研究显示其在部分患者中有效，常用剂量为30 mg每日2次（需按说明书进行剂量滴定，第1天10 mg、第2天10 mg、第3天20 mg、第4天20 mg、第5天30 mg、第6天及以后维持30 mg每日2次）。不良反应以胃肠道症状（腹泻、恶心）和头痛最为常见，多数在用药2～4周后减轻。5.3 手术治疗 手术是去除已形成的不可逆结构损害的唯一有效手段，与药物治疗形成互补关系——药物控制炎症“火种”，手术清除“火灾废墟”。需要强调的是，手术绝不应在缺乏药物覆盖的情况下单独进行，否则术后复发率极高。理想的模式是在术前经药物充分控制炎症（通常建议生物制剂或抗生素治疗至少8～12周），术中在炎症相对静止期切除病变，术后继续使用药物维持以防止新病灶出现。 根据病灶范围和深度，手术方式由简至繁可分为以下类型。 （1）切开引流 该操作仅适用于急性脓肿的紧急减压处理。在局部麻醉下，于脓肿波动最明显处切开约1～2 cm切口，充分排尽脓液和坏死物，术后以凡士林纱条填塞引流，定期换药。该术式的优点在于操作简便、即时缓解疼痛，但绝非根治性手段，单纯切开引流的复发率超过80%，仅可作为通往确定性手术的临时过渡措施。 （2）去顶术（开窗术） 去顶术是目前应用最为广泛的HS微创手术方式，适用于局限性窦道和隧道结构（通常直径<5 cm的孤立病变）。其操作要旨是：以探针或亚甲蓝溶液注入窦道开口以显示全部隧道分支，然后用手术剪或电刀切除窦道的顶盖（即表皮和部分真皮），使隧道底部完全敞开成为浅表溃疡面，彻底清除隧道内肉芽组织和坏死物。术后创面不予缝合，以湿性敷料覆盖，通过肉芽组织由底向上填充实现二期愈合。愈合时间通常为4～8周，取决于创面大小和解剖部位。去顶术的最大优势是最大程度保留正常皮肤组织，在恰当选择的病例中治愈率可达70%～85%，患者满意度较高。缺点在于二期愈合期间的换药护理负担较重。 （3）局限性切除 对于范围较局限（通常<5 cm）但反复发作的顽固性病灶，可行局部扩大切除。切除范围应超出肉眼可见病灶边缘2～5 mm，深度达到皮下脂肪层。若切除后创面张力不大，可予分层缝合关闭创口。该术式较去顶术创伤稍大，但愈合时间更短，适用于非间擦部位或活动度较小的区域。 （4）广泛性切除与重建 此为大面积HurleyⅢ期HS的标准根治性手术。通常在全身麻醉下进行，切除范围需包括全部病变区域及其周围1～3 cm的正常皮肤边界，深度达到深筋膜层，以确保完整清除所有含炎性组织的解剖层次。切除后遗留的巨大创面无法直接缝合，需根据解剖部位选择合适的重建方式：在腋窝、腹股沟等区域，首选的修复方式是带蒂肌皮瓣或穿支皮瓣转移，因其可提供充足的血供和良好的组织容积，术后皮瓣存活率>90%，且复发率显著低于植皮；在无法行皮瓣转移的部位，可采用中厚或全厚皮片移植，辅以负压封闭引流装置覆盖创面。广泛性切除是唯一可能达到长期无病生存的手段，但手术创伤大、住院时间长，且存在皮瓣坏死、切口感染及血肿等并发症风险，需在有经验的整形外科团队支持下进行。 （5）其他能量辅助技术 CO₂激光汽化切除适用于浅表性弥漫性病灶，其优势在于术中出血少、视野清晰，复发率低于去顶术，但术后愈合时间更长且费用较高。环钻清创术（使用3～6 mm直径的皮肤环钻逐个清除炎性结节）和STEEP手术（结合电外科技术的组织保留性切除术）可作为局限性病变的补充选择，但临床应用经验相对有限。 围手术期管理须注意以下几点：①术前应通过超声检查精确评估病变的深度、范围及与重要血管神经的关系，辅助制定切除边界；②围手术期不应停用生物制剂或免疫调节剂，目前证据表明继续用药不增加术后感染风险，反而有助于控制术后炎症反应；③术后创面护理需根据重建方式制定个体化方案，皮瓣转移者需密切观察血运，二期愈合创面需定期清创换药。六、特殊人群与共病管理6.1 共病筛查 HS并非孤立的皮肤疾病，而是系统性炎症综合征的皮肤表现之一。临床确诊后应常规筛查以下共病：①代谢性疾病——测量身高体重计算BMI，检测空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂四项，肥胖和糖脂代谢异常在HS患者中超过半数；②精神心理障碍——建议采用PHQ-9和GAD-7量表分别筛查抑郁和焦虑，必要时转介精神心理专科；③炎症性肠病——对于有慢性腹泻、腹痛或便血者，应行粪便潜血和结肠镜检查。6.2 妊娠及哺乳期患者 HS好发于育龄期女性，妊娠期激素水平变化对病情的影响个体差异较大（约三分之一改善、三分之一加重、三分之一无变化）。治疗方面需严格考量胎儿安全性：外用克林霉素属B类，可在妊娠期安全使用；口服四环素类药物在妊娠中晚期禁用；阿维A和异维A酸在妊娠期绝对禁用；生物制剂中阿达木单抗在妊娠中晚期可透过胎盘，但目前研究未显示明显致畸性，可个体化权衡后使用，建议在妊娠30周后停用以减少新生儿感染风险。哺乳期可使用外用克林霉素和多数生物制剂，但需避免口服四环素类（可沉积于骨和牙）。6.3 青少年患者 青少年HS的治疗原则与成人相似，但需注意药物剂量按体重调整。四环素类在8岁以下禁用，可考虑克林霉素或复方新诺明作为替代。生物制剂在青少年中的安全性数据日益充实，阿达木单抗已获批用于12岁以上患者。七、多学科协作的必要性 HS的复杂性决定了单一学科难以完成全流程管理。理想的HS诊疗中心应建立由皮肤科、整形外科、疼痛科、消化内科、心理科及营养科医师组成的多学科协作团队。皮肤科负责疾病诊断、药物方案制定和疗效评估；整形外科负责手术干预和创面修复；疼痛科介入顽固性疼痛的管理；消化内科处理合并的炎症性肠病及药物相关消化道不良反应；心理科提供认知行为干预和抗焦虑/抑郁治疗；营养科指导减重和膳食结构调整。多学科协作模式不仅能够提高诊疗效率，更可避免患者在多个科室间无效流转，缩短诊断延迟周期。八、结语 回顾HS诊疗理念的变迁，从十九世纪将之视为单纯的外科感染，到二十世纪认识到其毛囊起源，再到二十一世纪明确其自身炎症性本质，每一步认识的深化都带来治疗策略的根本性革新。当前，IL-17抑制剂的临床应用已使相当比例的中重度HS患者实现了以往难以想象的病情控制，但必须清醒地看到：HS目前仍无法根治，治疗目标是达到“临床缓解”而非“治愈”，维持治疗不可或缺；手术治疗在去除非可逆性病变方面的价值不可替代，但手术时机、方式选择和围术期管理仍缺乏标准化规范；国内生物制剂的医保覆盖有限，多数患者面临沉重的经济负担。 展望未来，HS领域亟待解决的科学问题包括：寻找预测治疗反应的生物标志物以实现真正的个体化医疗；明确不同生物制剂之间的序贯和转换策略；开发能够逆转已形成纤维化窦道的新型药物。在中国，开展全国范围的流行病学调查、制定基于国情的诊疗路径及卫生经济学评价，是推动HS规范化管理的基础性工作。对于一线临床医师而言，最重要的是牢记HS的早期识别要点——当遇及间擦部位反复发作的“疖肿”时，应首先想到HS的可能并及早转诊至皮肤专科，这或许是改善该病预后的最为现实而有效的突破口。 参考文献 [1] 中国慢性汗腺炎/反向痤疮的诊断与治疗专家共识声明（2026年版）[J]. 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