Irinotecan Hydrochloride

整理者：雨过天晴 审核人：林根教授、申龙海教授、鹰版 11月是一年一度的“全球肺癌关注月”。在这个旨在提升肺癌防治意识、关爱肺癌患者的特殊时间节点，与癌共舞论坛联合福建省关癌有家恤病基金会共同推出“智御肺癌·兵器谱新篇”系列科普患教活动，人民日报健康客户端进行转播，助力向公众系统科普肺癌治疗的权威知识。 在靶向治疗和免疫治疗备受关注的当下，许多患者和家属都会关心一个问题：传统的化疗，现在还重要吗？11月26日，首都医科大学附属北京胸科医院林根教授在“地毯轰炸：化疗药物的阵地攻坚战”科普活动中，针对化疗在肺癌治疗中的重要性和应用领域进行详细解读。小编特整理出直播中的全程精华内容，供读者参考。 问：化疗在肺癌的整体治疗格局中，目前扮演着怎样的角色？它的基石地位体现在哪些方面？ 林根教授：尽管靶向治疗、免疫治疗、双抗药物及抗体偶联药物（ADC药物）等新疗法、新药物不断涌现，但化疗在肺癌治疗中的基石地位始终未变，甚至有持续强化的趋势。这一地位主要体现在肺癌治疗的全周期中：在早期肿瘤围手术期，化疗联合免疫或靶向治疗的方案具有不可替代性；在局部晚期尤其是不可切除病例中，化疗联合放疗后序贯免疫维持治疗已成为金标准方案；在晚期肿瘤治疗中，化疗同样是核心基石——对于驱动基因阴性患者，化疗联合免疫是标准一线治疗；对于驱动基因阳性患者，化疗联合靶向药物可发挥治疗作用，且在靶向药物耐药后仍是必不可少的治疗选择。综上，化疗在肺癌早、中、晚各阶段均扮演着关键角色。 问：对于不同类型的肺癌（如非小细胞肺癌与小细胞肺癌），化疗策略的选择有何异同？ 林根教授：小细胞肺癌属于化疗敏感性肿瘤，化疗有效率可达60%-80%。其一线核心化疗方案为EP方案（依托泊苷联合铂类），此外伊立替康联合铂类方案虽未获欧美广泛认可，但在亚洲地区可作为一线标准选择。多年来针对小细胞肺癌化疗方案的优化研究多以失败告终，因此上述方案至今仍是其一线标准化疗方案。 非小细胞肺癌的化疗药物选择更为丰富，核心治疗模式为铂类（顺铂或卡铂）为基础的两药联合方案。其中联合用药以20世纪90年代问世的新一代化疗药物为主，包括紫杉烷类（紫杉醇、多西他赛）、培美曲塞、吉西他滨、长春瑞滨等，此类药物与铂类联合构成非小细胞肺癌化疗的主流方案。 两类肺癌化疗策略的差异根源在于化疗敏感性不同：小细胞肺癌化疗敏感性极高，但易出现耐药；非小细胞肺癌化疗敏感性中等，单纯化疗有效率仅30%-40%。 问：化疗药可以分为哪些类？这些不同类别的药物，在结构和副作用方面存在哪些差异？ 林根教授：化疗药物主要可按作用机制分为多个类别，不同类别药物在作用靶点、结构特征及副作用表现方面均存在显著差异。 烷化剂类是核心类别之一，其作用机制为直接破坏肿瘤细胞DNA的单链或双链结构，干扰DNA损伤修复过程，最终诱发细胞死亡。该类药物包括环磷酰胺、异环磷酰胺、替莫唑胺等，在肺癌治疗中应用较少，但替莫唑胺偶尔用于肺癌脑转移治疗（效果有限）。 抗代谢类化疗药物在临床应用广泛，其通过干扰肿瘤细胞关键代谢过程发挥作用，可细分为多种类型：叶酸类代谢抑制剂如培美曲塞（在肺癌中常用）、甲氨喋呤；胸苷酸合成抑制剂如氟尿嘧啶、卡培他滨（在肺癌治疗中，日本的应用范围大于国内）；嘌呤核苷酸抑制剂如硫嘌呤、鸟嘌呤等（主要用于血液系统肿瘤，肺癌中应用极少）。 铂类药物虽未单独归类，但作用机制与烷化剂类似，均针对DNA损伤修复，包括顺铂、卡铂等，也是目前非小细胞肺癌和小细胞肺癌治疗中应用最广泛的化疗药物类别。 拓扑异构酶抑制剂可通过破坏DNA结构与功能起效，主要作用于修复DNA单链或双链的拓扑异构酶，依托泊苷、伊立替康等药物均属此类。 抗生素类化疗药可进一步细分，阿霉素等蒽环类药物以往在小细胞肺癌的个别方案中常用，多柔比星、表柔比星等则可干扰RNA合成。 抑制蛋白合成或有丝分裂的药物中，紫杉醇类最为常用，此外长春新碱、长春瑞滨等也是通过该机制发挥作用。 在副作用表现方面，化疗药物的毒性反应与其作用机制直接相关。由于药物主要针对增殖活跃的肿瘤细胞，而体内骨髓造血细胞、胃肠道黏膜细胞、肝细胞及口腔黏膜细胞等正常细胞同样增殖旺盛，因此化疗常见副作用集中表现为消化道毒性（如黏膜损伤）、肝功能损害及骨髓毒性，这也是各类化疗药的共性毒性特征，不同类别药物的特异性毒性则与各自作用靶点的组织分布差异相关。 问：日本在肺癌领域会使用氟尿嘧啶，但在国内却用的较少，这是何原因？它的疗效如何？ 林根教授：核心原因在于日本针对氟尿嘧啶类药物开展了大量研究，其应用范围不仅覆盖消化道肿瘤，也延伸至肺癌领域。在2000年左右的临床场景中，靶向药物选择有限、免疫药物尚未问世，当化疗和靶向药物出现耐药后，氟尿嘧啶类药物曾被用于肺癌的后续治疗，但该类药物对肺癌的治疗有效率仅约10%，整体疗效偏低。随着临床中高效药物的不断涌现，目前氟尿嘧啶类药物在肺癌治疗中的应用已越来越少。 问：口服化疗药物已有多款上市，它的应用现状及前景如何？ 林根教授：制定化疗方案的核心考量为疗效、安全性及可及性，肺癌化疗目前仍以铂类为基础的两药联合方案为主。其中小细胞肺癌以VP-16（依托泊苷）为代表，EP或EC方案疗效明确；非小细胞肺癌则优先选用紫杉烷类、培美曲塞、吉西他滨、诺维本（长春瑞滨）等新药物，氟尿嘧啶类因疗效略逊未被纳入标准方案。 口服化疗药物虽有多款上市，但应用需结合患者具体情况。若患者体力状况差、无法耐受双药化疗，可选择毒性反应较低的单药化疗，可选药物包括紫杉烷类、培美曲塞等，小细胞肺癌中也有口服VP-16（依托泊苷）等剂型，非小细胞肺癌则有口服诺维本等。不过，静脉给药便利性较高，通常1-2小时即可完成，临床应用也较为广泛。 从临床实践来看，即便患者体力评分低、对化疗接受度不高，也不会优先选择氟尿嘧啶类药物，因现有多种药物可满足单药化疗需求。口服化疗药虽能提升便利性，但受疗效及静脉给药便捷性影响，目前在肺癌化疗中的应用并不广泛，临床仍以疗效更优的标准联合方案或其他单药方案为主。 问：与肺腺癌相比，肺鳞癌的化疗方案有哪些差异？ 林根教授：肺腺癌与肺鳞癌的化疗方案存在一定差异，临床常规认知中，腺癌多以培美曲塞、紫杉醇等为主要选择，鳞癌则常选用吉西他滨、紫杉烷类药物，培美曲塞在鳞癌中的应用较少。但这一认知并非绝对，培美曲塞对鳞癌其实具有疗效，只是既往随机对照试验（RCT）的亚组分析显示其对腺癌疗效更优，且有理论及回顾性数据支持，而腺癌中吉西他滨与培美曲塞的RCT对比未发现疗效差异。 实际上，临床实践中培美曲塞用于鳞癌患者时，仍能观察到不错的疗效。目前最高级别循证医学证据并未明确培美曲塞对腺癌的疗效必然优于鳞癌，也未禁止鳞癌患者使用。临床中腺癌仍常首选培美曲塞或紫杉醇，而鳞癌的方案选择仍受传统认知影响，但培美曲塞的潜在应用价值值得关注。 问：在小细胞肺癌领域，化疗联合免疫治疗或抗血管生成药物应用越来越广泛，对于小细胞肺癌的治疗格局带来怎样的改变？对于小细胞肺癌，有哪些化疗方案可以选择？ 林根教授：EP方案联合免疫治疗是目前广泛期小细胞肺癌毫无争议的标准一线治疗方案。在该方案应用前，广泛期小细胞肺癌患者预后极差，两年生存率不足10%；而联合免疫治疗后，部分患者可实现长期生存，两年生存率显著提升至20%-40%（不同文献报道数据略有差异），相当一部分患者能从中获益。临床可选择的联合免疫药物种类丰富，既包括阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等进口药物，也涵盖多款国产药物。 在联合治疗的拓展探索中，国内已有厂家开展EP方案联合安罗替尼（抗血管生成药物）及PD-1抑制剂的研究，结果显示其疗效优于单纯化疗，具备临床尝试价值。我们开展的Ⅰ期临床研究也取得了突破性成果：采用另一款抗血管生成药物联合PD-1抑制剂及EP方案治疗，部分缓解率（PR）高达90%，中位无进展生存期（PFS）更是超过9个月，充分证明抗血管生成药物联合免疫治疗与化疗的“三联方案”有望进一步提升疗效。 不过，“三联方案”的临床应用需严格进行患者筛选，核心风险点在于小细胞肺癌多为中央型肺癌，常侵犯大血管；而安罗替尼单药治疗晚期肿瘤的Ⅲ期临床研究显示，其空洞发生率达10%-20%，若用于合并大血管侵犯的中央型患者，可能引发致命性大咯血，因此必须严格把控患者选择以规避风险。 免疫治疗与抗血管生成治疗存在明确的协同增效作用，二者是临床治疗中极具潜力的“搭档”。目前，针对小细胞肺癌的依沃西单抗联合EP方案研究也在积极探索中，未来有望持续改变小细胞肺癌的治疗格局。从耐受性角度看，只要严格筛选患者、有效规避致命性副作用，多数患者对联合治疗的耐受性良好。 问：对于小细胞肺癌患者，在初始化疗有效后，维持治疗阶段是否还有化疗的一席之地？ 林根教授：小细胞肺癌单药化疗维持的研究开展较早且数量众多，但均未取得阳性结果，仅可能轻微延长无进展生存期（PFS），对总生存期（OS）基本无影响。小细胞肺癌化疗方案数十年未发生根本性改变，主流为EP方案（依托泊苷联合顺铂）或IP方案（伊立替康联合顺铂）。尽管小细胞肺癌对化疗敏感，但极易耐药，研究者为提升疗效尝试了三药联合化疗、不同方案交替，如EP方案与CAV方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱）交替，及化疗后维持治疗等多种策略，均未获突破。 但近年来取得阳性结果的是芦比替定的维持治疗研究，其结果于美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布，显示可延长患者生存期。但芦比替定副作用显著，且化疗维持治疗的生存获益存在明显天花板，疗效提升与副作用代价难以匹配医患预期。当前小细胞肺癌治疗格局已发生变化，免疫治疗及DLL3衔接子双抗等新型药物的出现为治疗开辟了新方向。因此，即便芦比替定研究呈阳性，临床实践中仍不优先推荐化疗维持方案。 问：对于化疗敏感复发的小细胞肺癌患者，再次使用原化疗方案仍可能有效。在判断患者是否适合再次接受原方案化疗时，主要考量哪些因素？ 林根教授：判断化疗敏感复发的小细胞肺癌患者是否适合再次使用原化疗方案，要根据“化疗停药至疾病进展的时间间隔”，据此可区分不同耐药类型并指导治疗选择。具体而言，若末次化疗结束至疾病进展的时间＜2-3个月，属于原发耐药，此时原方案疗效极差，不建议再次使用；若间隔＞3个月复发，则属于敏感进展（敏感耐药进展），其中间隔时长的进一步细分对治疗决策至关重要。有大型回顾性研究显示，若化疗停药至复发间隔＞6个月，再次使用原EP方案治疗的临床有效率约50%；一项针对该类患者的随机对照试验（RCT）将原EP方案与传统二线标准药物拓扑替康对比，结果显示EP方案疗效显著更优。该结论具备高级别循证医学证据，对于化疗停药后6个月以上复发的患者，沿用原方案是标准治疗选择。不过，因缺乏支持，该研究未被广泛知晓，导致部分临床医生尚未充分应用此策略。 问：一线采用“化疗+奥希替尼”治疗晚期EGFR敏感突变非小细胞肺癌患者的FLAURA2研究不久前更新最新数据，总生存期大幅延长。这种联合策略适用于哪些患者？ 林根教授：首先，FLAURA2研究具备高度内在真实性，结果显示：对于EGFR敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者，一线采用“奥希替尼+化疗”方案，无论无进展生存期（PFS）还是总生存期（OS），均显著优于单药奥希替尼治疗，即便单药奥希替尼治疗进展后部分患者后续接受化疗，联合方案的整体生存获益仍更突出。因此，符合该研究入组标准的EGFR敏感突变晚期非小细胞肺癌患者，从循证医学证据角度，“奥希替尼+化疗”是一线最佳选择。 但临床实践中，不少患者因对化疗的认知误区拒绝联合方案，核心在于过度恐惧化疗副作用。需从三方面纠正认知：一是疗效优先原则。联合方案在生存获益上的优势明确，且现代化疗已向“高效低毒”方向发展，多数患者耐受性良好，如培美曲塞化疗不会导致脱发，即便出现副作用，经处理后多可逆转至轻度或完全恢复，还有“无呕病房”等形式也大幅改善了治疗体验，不应过度“妖魔化”化疗；二是化疗的必要性。单药奥希替尼治疗进展后，化疗仍是重要治疗手段，与其在身体状态变差时再用，不如在身体状况良好时联合应用以最大化生存获益；三是治疗便利性的权衡。单药奥希替尼虽无需频繁就医、便利性高，但部分患者为追求生活质量选择牺牲生存获益，还需通过科普引导其理性选择。 基于此，在向患者推荐联合治疗时个人也会尊重患者选择。对所有EGFR敏感突变患者均优先推荐联合方案，若患者坚持单药奥希替尼，需在治疗过程中密切监测，若出现疗效不佳或存在不良预后因素（如肿瘤负荷较高、进展风险大），需积极劝导加用化疗；体质较差患者的也可以阶梯治疗，若患者初始体质虚弱，可先采用单药奥希替尼降低肿瘤负荷、改善身体状态，待体能恢复后及时加用化疗，实现“先减负再强化”的治疗目标。 化疗与靶向治疗就如同“组合拳”，可从不同靶点、不同途径打击肿瘤，比单一治疗更易打击肿瘤细胞。这一逻辑也适用于化疗联合免疫等其他联合方案，如新辅助治疗中，化疗联合免疫的病理完全缓解（pCR）率达20%以上，远高于单药化疗（不足5%）或单药免疫（约10%），这进一步印证了“多靶点、多途径联合治疗”是肿瘤治疗的未来趋势，这也是反复强调化疗重要性的原因之一。 问：除了FLAURA2研究，还有哪些靶向药物正在探索与化疗的联用策略？ 林根教授：这需要结合靶向药物的单药疗效来具体分析。有些靶向药单药疗效已非常出色，实际上并无必要与化疗联合，例如三代ALK抑制剂洛拉替尼，其中位无进展生存期（PFS）甚至可能超过60个月，单药治疗已能为患者带来显著获益，联合化疗的额外价值就很有限。 而联合策略的探索，更多集中在单药疗效尚未达到临床预期的靶向药物领域。以EGFR靶点为例，三代奥希替尼及国产三代EGFR抑制剂的单药中位PFS约19个月，尚未能完全满足临床需求，因此临床中会积极探索其与化疗、埃万妥单抗、ADC药物等的联合方案，以进一步提升疗效。与之类似，ROS1靶点的他雷替尼单药治疗中位PFS可达45个月，单药疗效充足，也无需常规联合化疗。还有部分靶点的靶向药物单药疗效更不理想，例如BRAF抑制剂单药中位PFS约9个月，MET抑制剂单药中位PFS约9-11个月，这类药物的单药获益有限，因此不仅需要探索与化疗的联合治疗，还需持续研发新的靶向药物进行迭代升级，以突破疗效瓶颈。 对于Ⅰ-Ⅱ期的早期肺癌患者，判断术后是否需要辅助化疗的核心标准有哪些？目前常用的术后辅助化疗方案是什么？ 林根教授：从临床研究来看，以往术后辅助化疗的研究多纳入ⅠB期及以上患者，但其整体获益有限，大规模汇总分析显示，化疗仅能使患者五年生存率提高约5%。正因如此，术后辅助化疗并非适用于所有患者，关键在于精准筛选适用人群。 具体分期来看，Ⅱ期及以上患者明确需要接受术后辅助化疗；而ⅠB期患者的术后辅助化疗存在争议，目前缺乏高级别循证医学证据支持常规开展。临床中，部分医生会依据NCCN指南推荐，对ⅠB期存在高危因素（如肿瘤直径大于4cm）的患者进行化疗，但这一推荐并无充分的高级别证据支撑。专门针对ⅠB期患者的紫杉醇联合卡铂术后辅助化疗RCT研究结果显示，虽然前三年观察到一定获益趋势，但到第五年时，化疗组与安慰剂组的生存曲线完全重合，未体现出生存获益。 需要明确的是，除上述RCT研究外，其他支持ⅠB期患者化疗的依据多为亚组分析或事后分析，并非高级别循证医学证据。因此，个人认为NCCN指南对此的推荐属于过度治疗，个人更倾向于不建议ⅠB期患者常规进行术后辅助化疗。 问：ADC药物的出现，是代表了化疗的一种“进化”形式吗？它与传统化疗的关系是怎样的？ 林根教授：ADC药物并非化疗药物的简单延伸，更不能等同于化疗药物，其本质是一种结构与作用机制均极为特殊的抗体偶联药物，既不属于单纯的抗体类药物，也不属于单纯的化疗药物。 从结构来看，ADC药物由抗体、连接子和化疗弹头三部分构成，这种特殊结构决定了其独特的作用机制：抗体部分负责识别体内肿瘤细胞的特异性蛋白并结合，随后被肿瘤细胞吞噬；在细胞内特定环境下，连接子断裂，释放出化疗弹头，从而在肿瘤局部发挥杀伤作用。该药物的研发与应用对各环节要求极高，任一环节出现问题都可能引发严重后果。若抗体设计不当，可能错误识别正常细胞，导致化疗弹头损伤正常组织；若连接子设计缺陷，药物进入血液后即提前释放化疗弹头，其毒性将远超传统化疗药——ADC药物所用化疗弹头的生物活性通常是临床常规化疗药的1000倍以上，提前释放会引发极强毒性。此外，ADC药物的化疗弹头与传统化疗药差异显著，前者多选用生物活性远高于常规化疗药的成分，这也使其与传统化疗药存在本质区别。 由此可见，ADC药物是依托精密的抗体偶联药物研发生产平台制成的特殊药物，绝非化疗药的简单“进化”或延伸。临床应用中需警惕“ADC药物高效低毒”的绝对化表述，部分设计不完善的ADC药物毒性甚至高于传统化疗药。因此，评估ADC药物时，必须重点关注其结构设计合理性及具体临床数据。 问：在当今的医疗条件下，我们有哪些行之有效的副作用管理策略？特别是对于恶心呕吐、骨髓抑制等常见副作用，管理理念上有哪些更新？ 林根教授：化疗药毒性管理是肿瘤科医生的核心基本功，目前已形成“预防与治疗并重”的成熟方式。例如，针对恶心呕吐，临床中会先将化疗方案按致吐风险分为高度、中度、低度三个等级，再依据不同等级采用三联或四联预防性用药，如激素类药物联合五羟色胺类药物、NK-1抑制剂等，可有效降低呕吐发生率。同时实施动态调整策略：即便为低致吐性方案，若患者化疗后出现呕吐，下一次疗程会按高致吐性方案强化预防给药；针对预防后仍出现的爆发性呕吐，也有成熟的补救处理方案，无需过度担忧。 骨髓抑制的管理也是如此，G-CSF、GM-CSF等药物是关键干预手段。当化疗方案的骨髓抑制发生率超过20%时，会主动开展预防性升白细胞治疗；治疗期间出现骨髓抑制时，也可通过此类药物及时干预，保障治疗安全。但对于血液肿瘤患者或接受高剂量、高强度化疗的人群，副作用管理仍需进一步精细化。 问：对于老年肺癌患者或体力状态较差的患者，化疗决策需要注意哪些方面？如何为他们制定既有效又安全的化疗方案？ 林根教授：随着年龄增长，老年患者身体机能下降，且常合并冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病，治疗耐受性普遍低于普通患者，因此需建立个体化决策体系。 首先是全面的身体状况评估，这是决策的基础。生理年龄与实际身体机能并非完全一致，部分70岁患者机能相当于60岁，而部分60岁患者机能已达七八十岁水平，需通过专业评估精准掌握其真实耐受能力。 其次需结合肿瘤特性评估患者预期寿命。若患者基础预期寿命较长（如85岁老人预期可活到90岁），但肿瘤恶性程度低、进展缓慢（如部分前列腺癌），可无需积极干预；若为小细胞癌等高度恶性肿瘤，短期内可能危及生命，则需在兼顾身体状况的前提下积极控制肿瘤。 最重要的是明确治疗目的并制定适配方案：根治性化疗需保证足量足疗程，例如21天为一周期的方案，需通过升白细胞等支持治疗保障患者耐受，严格按计划执行，剂量强度直接影响根治效果，不可随意调整。而术后辅助化疗或姑息性化疗需灵活调整：术后辅助化疗若患者出现中度及以上不良反应（如骨髓抑制），应立即停药，无需固守“固定疗程”的教条；姑息性化疗以改善症状、延长生命为目标，若21天周期后患者未恢复，可适当推迟治疗，避免强行按周期给药加重身体负担。 临床中需警惕教条主义，尤其年轻医生需避免机械执行标准方案。在患者可耐受的前提下，按疗程规律治疗最佳；但当方案与患者身体状况冲突时，需优先保障安全，通过个性化调整实现疗效与安全的平衡。 结束语 在直播最后，林根教授总结道：化疗至今仍是肿瘤治疗不可或缺的基石，在未来肿瘤治疗中仍将占据重要地位，且应用空间还在持续拓展。因此，不应“妖魔化”化疗，且肿瘤科医生对化疗副作用的预防及对症处理已形成成熟体系，属于常规诊疗能力范畴，多数患者遵循规范方案治疗可实现较好疗效。同时，也呼吁媒体承担正确科普责任，避免误导患者，应通过专业科普帮助患者客观认知化疗的治疗价值、潜在副作用，从而做出科学的医疗决策。 林根 教授 首都医科大学附属北京胸科医院 博士、主任医师、博士研究生导师 首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤中心主任 中国临床肿瘤学会 理事 国家卫生健康委员会肺癌规范化诊疗 专家顾问 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组 委员 中国抗癌协会恶性间皮瘤委员会 副主任委员 中国抗癌协会肺癌肿瘤整合康复专业委员会 常务委员 中国抗癌协会肺癌专业委员会 委员 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 委员 中国南方肿瘤研究协作组肺癌专业委员会 主任委员 中国临床肿瘤学会患者教育专业委员会 副主任委员 中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会 常务委员 中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会 常务委员

点击蓝字 关注我们 本文内容已经过同行评议和审阅，符合学术标准，现以优先在线形式预发表。在正式出版前，本文可能根据相关意见对内容做进一步修改和调整，并完善规范的编校流程。 本文最终版本以正式刊登和印刷版本为准，敬请关注。 通信作者：顾晋教授（左），汪建平教授（右） 【引用本文】中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会. 国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2025版）（精简版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(12):1353-1359. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.01 国家卫生健康委员会中国结直肠癌 诊疗规范（2025版）（精简版） 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司 中华医学会肿瘤学分会 中国实用外科杂志,2025,45(12):1353-1359 DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.01 通信作者：顾晋，E-mail:zlguj@bjmu.edu.cn；汪建平，E-mail:wjp@mail.sysu.edu.cn 1 |前言 中国结直肠癌发病率与死亡率持续上升，2022 年新发病例约 52 万，死亡病例约24 万，已成为重大公共卫生问题。《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2025 版）》（以下简称“本规范”）由国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会组织近百位多学科专家修订。该版在延续自2013 年首版以来“循证医学为基础、兼顾中国实践”核心原则的基础上，新增“肛管癌的外科治疗”章节及“结直肠癌领域诊疗新技术、新进展”板块，系统纳入液体活检、荧光腹腔镜、FAPI影像等前沿技术，进一步强化多学科协作（multidisciplinary team，MDT）模式的推广。本精简版在不改变核心内容的前提下，适度删减冗余细节，突出重点与更新要点，旨在扩大规范的应用范围，为临床医师提供权威与实用的诊疗依据。 2 |概述 中国结直肠癌发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居第二和第四位，城市地区发病率显著高于农村地区，结肠癌呈明显上升趋势，多数病人确诊时已处于中晚期阶段。结直肠癌筛查是降低发病率和死亡率的关键措施，推荐采用“危险度评估+粪便隐血试验”为基础的筛查策略，阳性者进一步行结肠镜检查；对于对结肠镜检查顺应性差的高危人群，可先行粪便 DNA 检测，阳性后再推荐结肠镜检查。 结直肠癌的诊疗需整合手术、化疗、放疗、影像学评估及病理学诊断等多学科手段，MDT模式可显著提升诊疗质量。本规范旨在规范诊疗行为，改善病人预后，保障医疗质量与安全。 3 |诊断 3.1 临床表现     早期结直肠癌可缺乏特异性症状。随着病情进展，可出现排便习惯改变、粪便性状异常（如变细、血便、黏液便）、腹痛、腹部包块、肠梗阻相关表现以及贫血、体重下降等全身症状。晚期病变可伴发腰骶部疼痛、黄疸、腹腔积液等转移相关表现。 3.2 疾病史和家族史     需详细询问病人是否存在溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等病史。结直肠癌的遗传相关性较强，20%～30%病人具有肿瘤家族史，其中约 6% 为遗传性结直肠癌。需重点关注林奇综合征（lynch syndrome，LS）及家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）等遗传性疾病的家族史。 3.3 体格检查 全身评估：包括一般状况、营养状态及浅表淋巴结（尤其为腹股沟与锁骨上淋巴结）检查。 腹部检查：视诊评估有无腹部隆起及肠型，触诊有无包块，叩诊及听诊评估移动性浊音及肠鸣音情况。 直肠指检：疑似结直肠癌者必须进行，记录肿瘤大小、形态、质地、距肛缘距离及浸润范围，并观察指套有无血染。 三合诊：女性疑似直肠癌侵犯阴道壁者推荐实施，以评估肿块与阴道后壁的关系。 3.4 实验室检查 常规检查：血常规（用于评估贫血）、尿常规、粪便常规及隐血试验（用于筛查消化道少量出血）。生化检查：肝肾功能、电解质等项目。 肿瘤标记物：诊断、治疗前、疗效评估及随访过程中需检测CEA与CA19-9；出现肝转移者加测 AFP；疑有腹膜或卵巢转移者加测CA125。 3.5 内镜检查 推荐所有疑似病人接受全结肠镜检查（不耐受者或存在急性腹膜炎、肠穿孔等禁忌情况除外）。内镜报告需明确记录进镜深度、肿物大小、形态、距肛缘距离、浸润范围及肠腔狭窄情况。对可疑病变须行活检。结肠皱缩可能导致肿物距肛缘测量误差，建议结合 CT、MRI 或钡剂灌肠进一步确认病灶部位。 3.6 影像学检查 3.6.1 CT检查 腹盆部增强CT主要用于结肠癌cTNM分期、非区域淋巴结及远处转移评估；胸部CT平扫用于筛查肺转移。 随访阶段可采用胸腹盆增强CT评估局部复发及远处转移。 增强CT可用于评价原发灶及转移灶的新辅助/转化治疗疗效。 直肠癌病人若存在MRI禁忌证，可采用CT进行cTNM分期，但对肿瘤外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）、系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）状态及肛门括约肌侵犯的判断能力有限。 推荐在清洁结肠后饮用2.5% 甘露醇溶液充盈肠道，并行轴位薄层扫描及矢状位、冠状位重建。 3.6.2 MRI检查     盆腔MRI为直肠癌分期的首选影像学方法，可用于评估cTNM分期、侧方淋巴结状态、EMVI及MRF状态。 联合T2WI、DWI及增强序列可用于局部进展期直肠癌新辅助/转化治疗疗效评估，采用mrTRG、裂痕征等标准进行判定。 上腹部增强MRI（必要时使用肝细胞特异性对比剂）可用于CT结果不明确的肝转移诊断。 推荐盆腔MRI前排空肠道，采集高分辨率 T2WI（矢状位、冠状位、轴位及斜轴位）及 DWI 序列，必要时加行增强扫描。 3.6.3 超声检查 直肠腔内超声用于早期直肠癌（T1～2 期）评估，CT/MRI可辅助判断淋巴结及远处转移情况。 新辅助治疗后MRI提示完全缓解者，可联合直肠腔内超声、直肠指检及内镜评估临床完全缓解（clinical complete response，cCR）。 术中超声造影可协助发现CT/MRI未显示的肝转移灶。 3.6.4 核医学检查 18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）可作为临床分期及疗效评估的备选手段，有助于检出其他影像学方法漏诊的远处转移灶；PET/MRI可用于评估肝内局部治疗效果及复发情况。 3.6.5 结构化报告推荐 直肠癌MRI推荐采用初诊及复诊结构化报告。 结肠癌推荐采用CT结构化报告。 肝转移推荐采用CT/MRI结构化报告。 3.7 病理组织学检查 3.7.1 病理报告     是结直肠癌治疗的重要依据。活检病理结果为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌者需结合内镜/影像学评估，并通过MDT讨论后决定诊治策略；低位直肠癌活检需注明病变为黏膜内癌或腺癌。 3.7.2 分子检测 复发/转移性病人须检测KRAS、NRAS、BRAF基因突变状态。 所有新诊断病人需检测错配修复系统（mismatch repair，MMR）蛋白表达或微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）状态，用于 LS 筛查、预后评估及免疫治疗指导。 对于MLH1缺失的dMMR肿瘤需进一步进行BRAF V600E免疫组化或基因突变检测，以及MLH1甲基化检测。 有条件的医疗机构可开展HER2、NTRK、POLE/POLD1、RET等基因检测。 3.8 开腹或腹腔镜探查术     适用于：（1）诊断未明确但高度怀疑结直肠癌。（2）肠梗阻保守治疗无效。（3）可疑肠穿孔。（4）下消化道大出血保守治疗无效。 3.9 诊断步骤     在完成上述检查后明确诊断，并据此进行cTNM分期。 4 |标本取材与病理评估 4.1 标本固定标准   固定液：采用 4% 中性缓冲甲醛，避免使用含重金属的固定液。 固定液量：为标本体积的 ≥5～10 倍。 固定时间：活检标本固定6～48 h；内镜黏膜切除标本固定6～48 h；手术标本固定12～48 h。 固定方法：活检标本需黏附于滤纸后固定；内镜切除的平坦型/凹陷型标本需标记方位并展平固定；息肉标本需标记切缘后固定；手术标本沿肿瘤对侧切开并展平固定。 4.2 取材要求   活检标本：全部取材，每个蜡块包埋≤5 粒（优选 3 粒）。 内镜切除标本：需记录标本及肿瘤大小、距切缘距离；息肉标本需标记蒂部及基底切缘并按规范间隔取材；内镜黏膜切除术/剥离术标本需用不同颜色标记切缘，间隔2～3 mm 平行取材并全部包埋。 手术标本：记录肿瘤大小、大体类型、浸润深度、距切缘距离及系膜完整性；对肿瘤浸润最深处取材，并切取远侧、近侧及系膜/环周切缘；涉及回盲部或肛管者需取材相应部位，并常规取材阑尾；全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）标本需评估系膜完整性；包埋所有检出的淋巴结；未行新辅助治疗的根治术标本需至少检出12枚淋巴结；新辅助治疗后标本需重点检查原肿瘤部位，若未见明显肿瘤，需将原肿瘤范围全部取材。 4.3 病理类型与分级   分期定义：pT1 为癌细胞浸润至黏膜下层，未累及固有肌层；黏膜内癌为 pTis。 大体类型：进展期结直肠癌分为隆起型、溃疡型和浸润型。 组织学类型：参照2019 年WHO分类，包括腺癌（非特殊型）、锯齿状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等；如包含特殊类型需注明其所占比例。 组织学分级：分为低级别（高-中分化）和高级别（低分化），依据肿瘤中分化最差成分判定。 肿瘤出芽：推荐报告分级；在热点区20 倍视野下 0～4 个为低度，5～9 个为中度，≥10 个为高度。 4.4 病理报告内容   活检标本：应包括病人信息、上皮内瘤变分级、浸润性癌的组织学类型及分子检测结果。 内镜切除标本：应包括标本及肿瘤大小、肿瘤病变的组织学分级、浸润深度、脉管/神经侵犯情况、切缘状态、肿瘤出芽情况及分子检测结果。 手术标本：应包括大体情况、组织学分型及分级、pT/pN/pM 分期、肿瘤出芽、淋巴结转移情况、切缘状态、治疗反应分级（TRG）、脉管/神经侵犯及分子检测结果等。 4.5 结直肠癌 TNM 分期 采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）第8版分期系统，包括原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）3个维度；病理分期为 pTNM，新辅助治疗后分期为 ypTNM，复发后分期为 rTNM。 5 |外科治疗 5.1  结肠癌外科治疗 5.1.1 手术原则 全面探查腹腔，由远及近评估转移情况；切除足够肠段（距肿瘤 ≥5 cm），清扫区域淋巴结（至少两站），整块切除；遵循无瘤、无菌原则；  对不可根治性病变，在无出血、梗阻等症状时，需经MDT讨论后决定是否切除原发灶；对高度怀疑恶性但病理未证实且病人可耐受手术者，可行探查性手术。 5.1.2 不同分期治疗   cT1N0M0：可选择内镜切除（endoscopic mucosal resection，EMR/endoscopic submucosal dissection，ESD）、局部切除或肠段切除术。SM1 浅浸润癌可考虑内镜切除；术后病理若提示分化差、脉管浸润、切缘阳性等高危因素，需追加肠段切除+区域淋巴结清扫。 cT2～4N0～2M0：首选相应肠段切除+区域淋巴结清扫；家族性腺瘤性息肉病病人推荐全结直肠切除；林奇综合征病人可结合癌变部位、年龄等选择全结直肠切除或节段切除+肠镜随访；cT4 期经MDT评估若不可根治，可行新辅助治疗后再手术；可采用开放、腹腔镜或机器人辅助手术，严格掌握适应证时可行经自然腔道取标本手术（NOSES）。 梗阻病人：可切除者推荐一期切除吻合、一期切除+造口或二期切除；不可切除者行姑息性造口或置入支架等减压措施。 5.2 直肠癌外科治疗 5.2.1 手术原则 腹腔探查同结肠癌；对中低位直肠癌需MDT评估是否需行新辅助治疗，尽可能保留肛门括约肌功能；遵循全直肠系膜切除（TME）原则，保证环周切缘阴性；肠壁远切缘距肿瘤 ≥1～2 cm，直肠系膜远切缘 ≥5 cm。 5.2.2 不同分期治疗   cT1N0M0：处理原则类似早期结肠癌。经肛门局部切除应满足肿瘤＜3 cm、侵犯肠周＜30%、切缘＞3 mm、距肛缘＜8 cm、高－中分化等条件；经肛门内镜手术（TEM）/经肛门微创手术（TAMIS）可扩展距肛缘适用范围。 cT2～4N0～2M0：推荐行根治性手术。上段直肠癌按结肠癌原则处理；中低位直肠癌术前 cT3～4 或 N+ 者应行新辅助治疗（放化疗或免疫治疗等）；肿瘤侵犯周围器官者，新辅助/转化治疗后争取行联合器官切除；梗阻病人处理同结肠癌；可选择腹腔镜或机器人辅助手术，严格掌握适应证时可行TAMIS、NOSES等术式；新辅助治疗后达到临床完全缓解（cCR）者，经MDT评估可考虑“观察-等待”策略。 5.3 肛管癌的外科治疗（新增章节） 肛管腺癌参照低位直肠癌的治疗原则处理；肛管鳞癌不在本规范讨论范围内。手术方案需结合肿瘤位置、浸润深度及病人全身情况选择局部切除、腹会阴联合切除或联合器官切除，必要时联合术前或术后放化疗。 6 |内科治疗 6.1 治疗总原则     明确治疗目的（新辅助、辅助或姑息治疗）；治疗前需完善影像学基线评估及分子标记物检测；治疗过程中及时评估疗效及不良反应，并在MDT指导下调整方案；重视生活质量改善及合并症处理。 6.2 新辅助治疗 6.2.1 直肠癌新辅助治疗   dMMR/MSI-H直肠癌：在MDT指导下可考虑新辅助免疫检查点抑制剂治疗，根据疗效评估是否继续行放化疗及手术。 pMMR/MSS直肠癌：T1～2N0M0或存在放化疗禁忌者直接手术；对保肛困难但保肛意愿强烈者，放化疗后再行手术可行性评估。T3和（或）N+者经MDT评估复发风险后，高风险病人需接受新辅助治疗；T4 期或不可切除者需先行新辅助放化疗，再评估手术可行性。 化疗方案：包括长程放疗同步卡培他滨单药、5-FU持续灌注等；不适合放疗者可采用单纯新辅助化疗。 6.2.2 T4b期结肠癌新辅助治疗   局部不可切除者：pMMR/MSS病人可采用化疗或化疗联合靶向治疗，必要时联合局部放疗；dMMR/MSI-H病人可在MDT指导下考虑免疫检查点抑制剂治疗。 初始可切除者：经MDT评估，可选择直接手术或新辅助治疗后再手术。 6.2.3 结直肠癌肝/肺转移新辅助治疗   可根治性转移：在MDT指导下可进行新辅助治疗；dMMR/MSI-H病人可采用PD-1±CTLA-4单抗；pMMR/MSS病人可采用化疗±靶向治疗，治疗时间一般为2～3个月。 不可根治性转移：按姑息治疗管理，每 6～8周评估是否可转化为可根治性病灶；转化成功者行根治性局部治疗。 6.3 辅助治疗 6.3.1 Ⅰ期（T1～2N0M0）  不推荐辅助治疗。 6.3.2 Ⅱ期结肠癌   无高危因素者：随访观察或给予单药氟尿嘧啶类化疗。 有高危因素（分化差且为pMMR或MSS、T4 期、脉管/神经侵犯、肿瘤高级别出芽、术前肠梗阻/穿孔、淋巴结检出数＜12枚、切缘阳性或无法判定）：推荐辅助化疗，方案包括CapeOx、FOLFOX或单药5-FU/LV、卡培他滨，疗程 3～6个月。 dMMR/MSI-H病人：不推荐辅助化疗。 可结合微小残留病灶检测结果，适当调整辅助治疗策略。 6.3.3 Ⅱ期直肠癌 辅助放疗参见放疗章节。 6.3.4 Ⅲ期结直肠癌 推荐辅助化疗，方案包括 CapeOx、FOLFOX 或单药卡培他滨、5-FU/LV；低危病人（T1～3N1）可考虑 3个月 CapeOx。 6.3.5 直肠癌辅助放化疗 术前未行新辅助放疗者，术后病理Ⅱ～Ⅲ期可行辅助放化疗，化疗方案以氟尿嘧啶类为基础。 6.4 复发/转移性结直肠癌全身系统治疗 6.4.1 dMMR/MSI-H病人 未接受过免疫检查点抑制剂者，推荐PD-1±CTLA-4单抗治疗。 6.4.2 pMMR/MSS病人   一、二线治疗：可耐受化疗者可采用联合化疗±靶向治疗方案，如 FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（RAS/NRAS/BRAF 野生型）、FOLFIRI+西妥昔单抗β（RAS/NRAS/BRAF 野生型）、CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗；亦可考虑 FOLFOXIRI±靶向治疗。 维持治疗：姑息治疗4～6个月且疾病稳定者，可行5-FU/LV或卡培他滨±靶向药物，亦可考虑暂停治疗。 三线及以上治疗（或氟尿嘧啶类、奥沙利铂及伊立替康均已耐药）：可选用瑞戈非尼、呋喹替尼、曲氟尿苷－替匹嘧啶；RAS/NRAS/BRAF 野生型病人可考虑西妥昔单抗+伊立替康。 NTRK 融合阳性者：标准治疗失败后可使用NTR抑制剂。 6.4.3 局部复发病人     经MDT评估后确定是否可再次手术切除或放疗等局部治疗；不适合局部治疗者按晚期病人处理。 6.5 最佳支持治疗包括疼痛管理（三阶梯镇痛）、营养支持（优先肠内营养）、精神心理干预等，贯穿治疗全程。 7 |放射治疗 7.1 放射治疗适应证 直肠癌放疗/放化疗主要包括新辅助治疗、辅助治疗、根治性治疗、转化治疗及姑息性治疗。 7.1.1 Ⅰ期直肠癌 保肛困难但病人有强烈保肛意愿者，可先行放化疗后评估“观察-等待”或手术；局部切除术后存在高危因素且无法进一步手术者，可行同步放化疗联合观察等待。 7.1.2 Ⅱ～Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗 主要适用于中低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘≤10 cm）。根据MMR/MSI 状态及复发风险分层，高危复发者可采用全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）模式或联合免疫检查点抑制剂。 7.1.3 新辅助免疫治疗 dMMR/MSI-H病人推荐使用免疫检查点抑制剂；pMMR/MSS病人可在充分沟通后行放化疗+PD-1/PD-L1单抗，或参加临床研究。 7.1.4 辅助放化疗 术前未行新辅助放疗的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌，术后根据复发风险进行辅助放化疗。 7.1.5 “观察-等待”策略     低位直肠癌病人若放化疗后 8～12周评估达到临床完全缓解（cCR）（指检、内镜及盆腔MRI均达标），可行“观察-等待”，前2年每2～3个月随访 1 次。 7.1.6 Ⅳ期直肠癌     同时性转移者需MDT评估局部与全身治疗顺序；异时性转移者可考虑局部毁损性治疗或姑息性减症放疗。 7.1.7 局部区域复发直肠癌     既往未接受放疗者可行术前放化疗后手术；既往接受放疗者需慎重评估二程放疗风险。 7.2 放射治疗规范 7.2.1 放疗技术     推荐采用调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT），有条件者可行容积旋转调强放疗；需应用三维影像引导放疗（3D-IGRT）。不推荐常规放射性粒子植入。 7.2.2 靶区定义   肿瘤靶区（GTV）：包括直肠原发肿瘤、EMVI阳性区域及阳性淋巴结。 临床靶区（CTV）：GTV+原发肿瘤高危复发区（肿瘤/瘤床、直肠系膜区、骶前区）+ 区域淋巴引流区（直肠系膜区、髂内区、闭孔区）。 计划靶区（PTV）：在CTV基础上外扩一定范围，以覆盖器官运动及摆位误差。 危及器官：包括小肠、结肠、膀胱、股骨头、外生殖器等，需严格控制照射剂量。 7.2.3 放疗剂量与分割模式   短程放疗：5 Gy × 5 次，可于 1周内手术或序贯化疗后手术。 长程放化疗：总剂量45.0～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次；同步化疗采用氟尿嘧啶类单药或卡培他滨+伊立替康。 术后辅助放疗：总剂量45.0～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次，同步氟尿嘧啶类化疗；切缘阳性者可在局部追加 10.0～15.0 Gy。 再程放疗：采用超分割或常规分割，总剂量30.0～40.0 Gy，以姑息减症或提高切除率为目的。 7.2.4 放疗与手术间隔 短程放疗后于1周内或序贯化疗后手术；长程放化疗后5～12周手术；对高危复发者或有保肛需求者，间隔期可延长至16～24周。 7.3 放化疗联合原则 7.3.1 同步化疗方案 包括长程放疗同步卡培他滨单药、5-FU持续灌注，或卡培他滨+伊立替康（由UGT1A1基因分型指导剂量）。短程放疗不推荐同期化疗或靶向治疗；不推荐贝伐珠单抗、西妥昔单抗等用于术前同步放化疗。 7.3.2 间隔期化疗 长程放化疗或短程放疗后可行序贯化疗±PD-1/PD-L1单抗，方案为FOLFOX、CapeOx等，共2～6个周期。 7.3.3 术后辅助放化疗顺序 推荐同步放化疗后行辅助化疗，或采用“夹心”模式（1～2个周期辅助化疗+同步放化疗+辅助化疗）。 7.4 转移灶放射治疗 结直肠癌转移灶放疗需经MDT评估。立体定向放射治疗（SBRT，生物学等效剂量 BED ＞100 Gy）可用于肝、肺等部位的根治性治疗，具有无创且安全性高的特点；姑息性放疗可缓解骨转移疼痛、脑转移所致颅内压升高等症状。 8 |转移灶治疗 8.1 肝转移治疗 8.1.1 初始可根治性切除   新辅助治疗：原发灶无急症，且肝转移灶切除困难或存在复发高危因素的病人推荐行新辅助治疗，方案同内科治疗。 局部治疗：包括手术切除（需保留足够肝功能，切缘 ≥1 mm）、射频/微波消融（转移灶＜3 cm，且单次≤3枚）、SBRT（BED ＞100 Gy）；有条件者可考虑肝移植。 8.1.2 潜在可切除 MDT制定化疗+靶向治疗方案，经治疗后若可转化为可切除，则按上述原则处理；若仍不可切除，则按姑息治疗管理。 8.1.3 不可切除   原发灶无急症：行全身系统治疗，或先切除原发灶后治疗转移灶。 原发灶有急症：先行原发灶手术，再行全身化疗。 局部治疗：包括消融治疗、放疗、肝动脉灌注化疗（HAI）、经动脉化疗栓塞（TACE）等。 8.2 肺转移治疗 8.2.1 可切除   新辅助/辅助治疗：参照肝转移治疗原则。 局部治疗：包括手术切除（楔形切除、肺段/肺叶切除，优先选择微创手术）、射频消融（转移灶＜3 cm 且远离大血管）、SBRT（BED ＞100 Gy）。  对复发性肺转移灶，条件允许者可进行二次或多次切除。 8.2.2 不可切除 参照不可切除的肝转移治疗原则，以全身治疗为主，必要时联合姑息性局部治疗。 8.3 其他转移治疗 8.3.1 腹膜转移 采用全身系统治疗结合局部治疗（细胞减灭术+腹腔热灌注化疗，CRS+HIPEC），需在具备经验的中心经MDT评估后实施。 8.3.2 卵巢转移 首选双侧卵巢手术切除，术后行全身治疗；若合并其他部位转移，可联合行CRS+HIPEC。 8.3.3 脑转移 单发转移者推荐手术切除+全脑放疗（WBRT）或立体定向放射治疗（SRS）；多发转移者可考虑手术切除占位效应明显的病灶+WBRT。推荐使用糖皮质激素缓解脑水肿，伴癫痫者需行抗癫痫治疗。 8.3.4 骨转移 采取综合治疗，包括手术（预防或处理病理性骨折及神经压迫）、放疗（缓解疼痛）、双膦酸盐/地舒单抗治疗及全身系统治疗等。 9 |局部复发直肠癌的治疗 9.1 分型     根据复发部位和侵犯方向分为：中心型、前向型（侵犯泌尿生殖系统）、后向型（侵犯骶骨或骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。 9.2 治疗原则     需经MDT全面评估。初始可切除者以手术为主，并联合围手术期放化疗；初始不可切除者先行放化疗和（或）全身治疗后，再评估其可切除性。 9.3 手术治疗 9.3.1 可切除性评估     术前评估根治性切除的可能性，术中进一步核实必要条件，必要时行冰冻病理检查。 9.3.2 手术原则 整块切除，力求达到R0切除；需要多学科合作（如泌尿外科、骨科）制订手术方案；术中注意保护输尿管及尿道。 9.3.3 手术方式 根据复发分型选择腹会阴联合切除术（APR）、低位前切除术（LAR）、盆腔清扫术等；侵犯多器官者可行盆腔器官切除术（PE）。 9.4 放疗与内科治疗原则 既往未接受放疗者推荐术前同步放化疗后行手术；既往接受放疗者不推荐常规再程放疗，需MDT个体化评估后制定方案。初始可切除者根据既往治疗史制定围手术期药物治疗策略；初始不可切除者由MDT决定放化疗和（或）全身治疗方案。 10 |肠造口康复治疗 10.1 人员与架构     有条件的医疗机构应配备专职造口治疗师，负责造口护理、伤口处理及病人教育等工作。 10.2 术前护理 10.2.1 心理治疗     向病人及家属解释病情、手术流程及护理要点，缓解焦虑，提升依从性。 10.2.2 造口定位     由医师、造口治疗师与病人及家属共同确定造口位置，要求病人可自行观察、粘贴面积充足且无不适。 10.3 术后护理     须密切观察造口血运及回缩情况；选择轻便、防臭、防漏的造口用品；保持造口周围皮肤清洁干燥；长期使用免疫抑制剂等药物者需警惕造口周围真菌感染。 11 |随访 11.1 病史、体格检查及肿瘤标记物（CEA、CA19-9） 每3个月1次，共2年；之后每6个月1次至5 年；5年后每年1次。 11.2 影像学检查     胸部、腹部、盆腔CT或MRI每6个月1次，共2年；之后每年1次，共5年；直肠癌术后优先选择直肠MRI随访。 11.3 肠镜检查     术后1年内复查；如异常，1年内再次复查；如无息肉，3年内复查；之后每5年1次，发现腺瘤需全部切除。术前未完成全结肠检查者，术后3～6个月补查。 11.4 正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）     不作为常规随访手段，疑有复发或远处转移时可考虑使用。 12 |结直肠癌领域诊疗新技术、新进展（新增板块） 12.1 液体活检循环肿瘤 DNA 检测     循环肿瘤 DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）检测贯穿诊疗全程，主要包括肿瘤未知法（流程简便）与肿瘤先验法（灵敏度高）。术后ctDNA阳性提示复发风险升高，可用于辅助治疗的决策制定；在转移性病人中，ctDNA 可用于RAS/BRAF基因分型及耐药监测，为精准治疗提供依据。 12.2 荧光腹腔镜技术 基于吲哚菁绿（ICG）近红外显像技术，可用于结直肠癌手术中的淋巴导航、肠管灌注评估及肝转移灶检测，有助于优化淋巴结清扫范围及切缘选择，并降低吻合口漏风险。目前其显像稳定性及操作标准化仍需进一步完善。 12.3 FAPI 影像诊断 纤维母细胞活化蛋白抑制剂（fibroblast activation protein inhibitor，FAPI）可特异性靶向结合肿瘤相关成纤维细胞。在黏液腺癌、腹膜转移等场景下具有明显显像优势，背景信号低、肿瘤/正常组织比更高，可用于精准检出转移灶、明确肿瘤边界，进一步优化放疗靶区勾画。 12.4 腹腔加压气雾化化疗 加压腹腔气雾化化疗（pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy，PIPAC）通过 CO₂气腹驱动雾化化疗药物，提高药物分布均匀性及腹膜渗透深度，用药剂量仅为腹腔热灌注化疗（HIPEC）的10%～30%。国内已自主研发高压雾化系统，但其安全性与有效性仍需大样本随机对照试验（RCT）验证。 12.5 一站式放疗与自适应放疗 一站式放疗利用人工智能算法，可在约30 min 内完成扫描、靶区勾画与治疗计划制定。自适应放疗（adaptive radiotherapy，ART）基于实时影像动态调整靶区及剂量分布，减少正常组织受照。二者协同可提升直肠癌放疗的精准性与时效性。 12.6 SBRT在转移瘤中的应用 SBRT对无法手术切除的肝、肺转移灶给予高剂量放射治疗，局部控制率较高，可同步处理多部位转移灶；对于邻近关键结构的病灶，SBRT的治疗效果优于热消融，毒性反应总体可控。 12.7 精准药物治疗进展   dMMR/MSI-HⅢ期结肠癌：可考虑化疗联合PD-L1单抗的辅助治疗策略。 BRAF V600E突变病人：推荐BRAF抑制剂+抗 EGFR单抗±MEK 抑制剂。 HER2 高表达病人：可选择双靶向抗HER2治疗或抗体偶联药物。 KRAS G12C突变病人：可考虑G12C抑制剂±抗 EGFR单抗。 NTRK 融合、RET融合、POLE/POLD1突变病人：可选择相应靶向药物或免疫治疗。 13 |五大核心板块总结 13.1 外科治疗 以根治性切除为核心，强调全直肠系膜切除（TME）原则及切缘阴性，推广腹腔镜、机器人等微创技术及经自然腔道取标本手术（NOSES）。新增肛管癌外科治疗章节，进一步明确早期肿瘤局部切除指征，并优化进展期肿瘤新辅助治疗联合手术策略。“观察-等待”策略为部分病人实现器官保留提供可能。 13.2 内科治疗 以分子标记物指导个体化治疗为核心。dMMR/MSI-H病人免疫治疗地位进一步提升；靶向药物（抗EGFR、抗VEGF单抗等）联合化疗方案不断优化。新增瑞戈非尼、呋喹替尼等三线治疗药物，并拓展NTRK抑制剂等少见靶点的治疗选择，全程治疗理念贯穿整个疾病管理周期。 13.3 放射治疗 分层治疗理念进一步强化，根据肿瘤分期、复发风险及MMR/MSI状态制定个体化方案。全程新辅助治疗（TNT）模式及放化疗联合免疫治疗提升肿瘤退缩率与保肛率。SBRT在多部位转移灶的治疗中应用进一步拓展，“观察-等待”策略的规范实施为器官保留提供新的路径。 13.4 影像学诊断     结构化报告的推广提高了诊断的标准化程度；MRI 在直肠癌分期及疗效评估中的核心地位更加稳固。FAPI 影像、荧光腹腔镜等新技术弥补传统影像学的不足，PET/CT与PET/MRI为复发及转移检测提供更高的准确性，影像技术与临床治疗实现更深层融合。 13.5 病理学诊断     分子检测范围不断扩大，MMR/MSI、KRAS、NRAS、BRAF已成为常规检测项目，HER2、NTRK等靶点检测逐步普及。肿瘤出芽分级与TRG评分等指标纳入病理报告，为预后评估与治疗决策提供更多依据。标本固定与取材标准不断完善，结构化病理报告的推广显著提升诊疗信息传递效率。 参  考  文  献（精简版） （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Han BF, Zheng RS, Zeng HM, et al. 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