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作者:张岩岩 郑博 霍勇
北京大学第一医院心内科
时间迈入2026年,回望过去一年,冠心病领域的临床研究画卷依然精彩纷呈,成果丰硕。围绕冠心病诊疗开展的研究不仅内容丰富、视角多元,更在多个关键领域取得了突破性进展。尤其在腔内影像与功能学指导的精准介入、多支血管病变的干预时机、药物球囊的拓展应用、抗血小板治疗的个体化策略,以及降脂药物的新靶点研发等方面,共同勾勒出冠心病管理的新格局,推动临床实践不断迈向更精准、更高效、更安全的诊疗时代。接下来,本文将对这些关键领域的临床研究进展进行系统盘点和梳理。
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1.腔内影像学与功能学
腔内影像及功能学检查已成为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)过程中重要的组成部分,相较单纯造影,其可精确评估病变性质、狭窄或缺血程度,还能够指导策略选择、优化支架置入,最终更优地改善预后。尤其是对于高危或复杂病变(如左主干病变、真性分叉病变、长病变等)的介入指导,其在术前、术中、术后全程均发挥着精准诊疗的关键作用。近年来,随着越来越多临床研究证据的支持,国内外众多指南均已将其列为I类推荐,提示冠脉介入已正式全面进入“精准”时代。
在过去的2025年也有多项关于腔内影像学与功能学指导PCI的研究成果发表,并分析了其在不同人群、不同病变类型中的应用价值。CALIPSO研究[1]比较了基于光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)与基于血管造影的PCI策略在处理中重度钙化病变时的临床效果。研究结果显示,OCT组在PCI术后获得的最小支架面积显著优于血管造影组(6.5 mm2 vs.5.0 mm2,P<0.001),成功达到了试验设定的主要终点。进一步分析表明,相较于血管造影指导的PCI,OCT指导下的PCI不仅实现了更大程度的平均支架膨胀,同时降低了支架贴壁不良发生,且未引发额外的手术安全性问题。这些研究发现,不仅证实了既往在非钙化及复杂病变研究中的相关结果,也与同年发表的ECLIPSE试验中腔内影像亚组数据[2],以及ILUMIEN IV试验中钙化病变亚组分析结果[3]相一致。此外值得关注的是,该研究PCI术前的OCT分析对术者制定斑块预处理策略产生了显著影响。在OCT指导组中,血管内碎石术(intravascular lithotripsy,IVL)作为一线预处理方案的应用频率显著高于造影指导组【主要以非顺应性球囊(non-compliant balloon,NCB)预扩张作为一线选择】,这一差异也充分反映出OCT在指导临床决策中的重要价值。一项关于RENOVATE-COMPLEX-PCI试验的二次分析进一步探索了腔内影像指导PCI在合并高出血风险(high bleeding risk,HBR)的复杂冠心病患者中的应用价值[4],研究结果显示,相较非HBR患者,HBR患者具有更高的死亡或靶血管相关心梗风险;与单纯造影指导相比,腔内影像指导PCI在两个人群中均可显著降低靶血管失败发生率(P交互=0.796)。
在功能学评估方面,2025 ACC会议上来自浙江大学医学院附属第二医院王建安院士公布了FLAVOUR Ⅱ研究结果[5],这项大规模RCT研究证实,对于冠状动脉狭窄至少50%的患者,血管造影衍生的血流储备分数(AngioFFR)指导的PCI,其临床效果不劣于传统血管内超声(intravascular unltrasound,IVUS)指导。在前期的FLAVOUR研究中,已发现针对冠状动脉狭窄程度在40%~70%之间的患者,应用基于导丝的FFR指导PCI与IVUS指导PCI在临床结局上没有显著差异;而且FFR指导的PCI能够减少21%的支架植入,这对于减少医疗资源消耗和患者经济负担具有重要意义。此次FLAVOUR Ⅱ研究在关注狭窄程度更重(50%~90%)的患者同时,聚焦基于造影的功能学评价技术,探索AngioFFR这一简便、无创的新型指标在指导冠脉介入中的应用价值。中位随访12个月,AngioFFR组和IVUS组中在主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)终点(死亡+心肌梗死+血运重建)方面无显著差异(6.3% vs. 6.0%;P非劣效性=0.022,HR 1.04,95% CI:0.71~1.51)。亚组分析也显示,在不同年龄、性别、疾病类型等亚组中,两组主要终点结果同样相似。此外,研究还发现AngioFFR指导下的综合PCI策略,包括血运重建决策和支架植入优化,均非劣于IVUS指导,且PCI率更低,支架植入和双联抗血小板治疗使用更少。这一重磅成果不仅为临床医生提供了一种更为简便、无创的PCI决策和优化工具,也为未来心血管介入治疗指南的更新提供了有力的证据支持。当然,腔内影像学与功能学两项技术,仍有其各自的优势与不足,联合这两项技术,优势互补,可能会达到更优获益。目前FLAVOUR Ⅲ研究正在进行中,旨在探索联合使用AngioFFR和IVUS是否优于单独应用FFR的治疗策略,实现“解剖-功能”双重评估与全方位精准诊疗。
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2.STEMI合并多支血管病变的血运重建策略
目前关于ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)合并多支病变的血运重建策略仍是临床上一项尚存争议的话题。在过去的一年,完全血运重建 vs.仅治疗罪犯血管,亦或是即刻完全血运重建 vs.延迟完全血运重建的策略选择一直是研究者们关注和探索的焦点。
DANAMI-3-PRIMULTI研究既往结果显示,在中位27个月的随访期内,相较仅处理罪犯血管病变,FFR指导的完全血运重建可显著降低未来心血管事件风险,主要受益于再次血运重建的减少。2025年,该研究10年随访结果[6]公布,进一步证明完全血运重建组的主要复合终点事件风险显著低于仅处理罪犯血管组(HR 0.76,95%CI:0.60~0.94,P=0.014);再次血运重建事件在完全血运重建组显著减少,但在死亡率、复发性心肌梗死发生率方面两组无显著差异。关于完全血运重建的时机,OPTION-STEMI和iMODERN两项研究进行了相关探讨。OPTION-STEMI试验[7]将994名患者随机分至FFR指导的即刻完全血运重建组或分期(在本次住院期间)完全血运重建组。结果显示,在1年全因死亡、非致死性心梗或任何计划外血运重建的复合终点方面,即刻完全血运重建策略并不优于分期完全血运重建。此外,即刻血运重建组还观察到心源性休克风险增加的趋势。iMODERN试验[8]比较了基于瞬时无波形比值(instantaneous wave-free ratio,iFR)指导的即刻非罪犯病变介入治疗,与随机化后6周内行心脏负荷磁共振成像指导的延迟PCI的疗效预后。结果显示,即刻iFR指导的血运重建策略在3年全因死亡、复发性心肌梗死或因心力衰竭住院的复合终点方面,并未显示出优效性。由此可以总结,对于合并多支病变的STEMI患者,行完全血运重建是合理的,但即刻处理非罪犯血管的策略并未带来显著获益,甚至还可能有害(易导致血流动力学不稳定)。上述研究结果进一步有力支持了当前指南的推荐:将完全血运重建推迟至急性事件后6周内进行,而即刻非罪犯血管干预仅限于经过选择的(如血流动力学稳定、存在明确高危特征)患者。这提醒临床医生,在急诊PCI时,应克制一站式解决所有问题的冲动。优先稳定罪犯血管,让心肌和患者从急性打击中恢复,再进行基于功能学评估的、理性的分期处理,可能是更安全有效的策略。
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3. 药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)
由南京市第一医院陈绍良教授牵头的DCB-BIF研究[9]证实,针对简单分叉病变的边支治疗,DCB优于NCB。该研究共纳入784例接受主支血管支架植入术后边支直径狭窄≥70%的真性冠状动脉分叉病变患者,1:1随机分配接受DCB或NCB介入治疗,主要终点是1年MACE风险,包括心源性死亡、靶血管心梗或临床驱动的靶病变血运重建。研究结果显示,术后1年MACE:DCB组7.2%(28例),NCB组12.5%(49例)(HR 0.56,95%CI:0.35~0.88,P=0.013),这主要与DCB组的心梗减少有关。与此同时,在2025 TCT会议上,来自日本的Takayuki Ishihara教授也公布了OCVC-BIF研究结果,进一步为DCB治疗分叉病变边支提供了高质量的研究证据。该研究主要探讨在主支植入支架并完成主/边支对吻球囊扩张后,对边支是否进一步行DCB辅助扩张这一科学问题。研究结果显示,DCB组在术后9个月时由血管造影显示的边支再狭窄率显著低于对照组(8.1% vs. 18.3%,P=0.012),DCB组的再狭窄风险显著降低64%(HR 0.36,95%CI:0.16~0.79);进一步的定量分析表明,DCB组边支的狭窄程度更轻,最小管腔直径更大。在临床结局方面,术后1年时,DCB组的靶病变血运重建率和MACE发生率也显示出更低的趋势。
除了分叉血管病变,2025年还有众多研究深入探索或进一步验证了DCB在其他类型病变【如慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)、小血管病变、支架内再狭窄、大血管原位病变等】介入治疗中的应用价值[10-12],同时也有研究比较了雷帕霉素涂层球囊和紫杉醇涂层球囊间的优劣(SIBLINT-ISR、SPACIOUS试验)[13,14]。ERCTO注册研究[10]发现,在CTO PCI中,接受DCB治疗的CTO患者心包填塞发生率显著更低。倾向评分匹配后,使用DCB可减少药物洗脱支架的长度(44.2±36.9 mm vs. 58.1±35.9 mm;P<0.001);造影剂用量也更少(202.4±109.8 ml vs. 211.6±123 ml;P=0.005)。
也是在去年,中华医学会心血管病学分会发布了《经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)》,新版指南对DCB的临床应用给予了更高的推荐和支持。在未来的冠心病介入治疗中,DCB将会扮演更加重要的角色,根据病变类型进行个性化诊疗,实现优效的“介入无植入”新格局。
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4. 抗血小板治疗
抗血小板治疗始终是冠心病患者药物治疗中的基石,目前关于不同抗血小板方案和策略选择的研究未曾停歇,在过去的一年中,仍有多项重磅研究成果发表。在2025 ACC会议上公布的SMART-CHOICE 3研究[15]表明,在PCI术后完成标准双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)的高缺血风险患者中,与阿司匹林单药治疗相比,维持氯吡格雷单药长期治疗可显著降低全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点风险(4.4% vs. 6.6%;HR=0.71,95%CI:0.54~0.93,P=0.013),且未增加出血风险(3.0% vs. 3.0%)。此外,氯吡格雷组在减少上消化道出血等特定出血事件方面表现优于阿司匹林组。虽然当前国内外指南仍将阿司匹林作为PCI后长期维持抗血小板治疗的Ⅰ类推荐,但随着HOST-EXAM、OPT-BIRISK、SMART-CHOICE 3等大规模RCT结果的公布,越来越多的证据支持氯吡格雷可替代阿司匹林作为长期维持抗血小板治疗的方案选择,但由于上述研究最长随访结果仅5年,且均局限于东亚人群,故还需更多包含多种族人群、长随访的研究进一步证实此策略的长期疗效和安全性。
2025 ESC年会上公布了TARGET-FIRST研究[16]结果,该研究纳入急性心肌梗死发生后7天内成功接受完全血运重建(均置入支架),并完成1个月DAPT且未发生缺血和大出血事件的患者,按照1:1比例随机分至P2Y12受体抑制剂单药治疗组(single antiplatelet therapy,SAPT)或继续DAPT组。研究的主要终点为11个月内的净不良临床事件(net adverse clinical event,NACE),包括全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中或BARC定义的3型或5型出血。研究结果显示,SAPT组和DAPT组分别有2.1%和2.2%患者发生了主要结局事件,非劣效性假设成立(P=0.02)。进而对两组BARC定义的2型、3型或5型出血发生情况进行了比较,结果显示与DAPT组相比,SAPT组出血发生率显著降低(2.6% vs. 5.6%;HR 0.46,95%CI:0.29~0.75,P=0.002)。与此同时,大会上还公布了NEO-MINDSET研究[17]结果,纳入成功接受PCI的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者,在入院后4天内(中位时间2天)以1:1的比例随机分为仅接受强效P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷,停用阿司匹林)治疗组或DAPT组(阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷)。随访12个月,强效P2Y12受体抑制剂单药治疗组的缺血事件发生率为7.0%,DAPT组为5.5%,组间差异为1.47%,未达到非劣效性检验(P=0.11)。在出血事件方面,单药治疗组和DAPT组的BARC2型、3型或5型出血发生率分别为2.0%和4.9%,组间差别为-2.97%。此外,需要注意的是,强效P2Y12受体抑制剂单药治疗组中有12例患者发生了支架内血栓,而DAPT组仅为4例,提示针对ACS患者PCI术后的抗血小板治疗策略,仍应保持相当疗程的DAPT,过早停用阿司匹林相对有风险。除此之外,来自空军军医大学西京医院陶凌教授开展了REC-CAGEFREE II研究[18],旨在评估在仅接受DCB治疗的ACS患者中逐步DAPT降阶策略(对比标准12个月DAPT)对缺血和出血事件的综合影响。该研究将患者按1:1随机分配至以下两组:逐步降阶DAPT组:阿司匹林+替格瑞洛(1个月)→替格瑞洛单药(5个月)→阿司匹林单药(6个月);标准DAPT组:阿司匹林+替格瑞洛(12个月)。主要终点方面,逐步降阶组与标准组NACE发生率分别为8.9%和8.6%(非劣效性P=0.013)。出血事件方面,BARC 3或5型出血在逐步降阶组仅0.4%,显著低于标准组的1.6%(P=0.008)。缺血事件方面,全因死亡、卒中、心肌梗死和血运重建发生率两组无显著差异(8.6% vs.7.6%,P=0.396)。
在2025年,美国心脏病学会公布了最新的ACS管理指南[19],其中降阶抗血小板治疗方案推荐如下:阿司匹林联合替格瑞洛1~3个月后,替格瑞洛单药治疗至PCI后1年(Ⅰ,A);阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷1个月后,阿司匹林联合氯吡格雷至PCI后1年(Ⅱb,B);高出血风险患者DAPT 1个月后,阿司匹林或P2Y12抑制剂单药治疗11个月(Ⅱb,B)。与2023年ESC ACS管理指南相比,美国指南更积极推荐抗血小板降阶治疗,DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗的推荐等级提升为Ⅰ类,并将降阶前的DAPT疗程缩短至1~3个月。不过,目前研究结论尚不完全一致,仍应根据不同人群特征、临床情况或缺血和出血风险等因素进行综合评估和合理个体化选择。
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5.降脂治疗
降脂治疗也是预防和改善动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)预后的核心关键。2025年,血脂领域研究聚焦新靶点/新技术药物研发、残余风险防控、治疗策略转型等多个方面,全面推动“精准降脂、精准防治”的新理念。
关于新型口服PCSK9抑制剂AZD0780的PURSUIT Ⅱ期临床试验结果于2025年发表[20],研究显示,在他汀治疗基础上,AZD0780(每日一次口服)能显著、剂量依赖性地降低低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C),12周时最高剂量组(30 mg)可使LDL-C较基线降低约50.7%,使84.2%的患者LDL-C达标。其疗效与注射型PCSK9抑制剂相当,且不良事件率与安慰剂组无显著差异。
VESALIUS-CV研究[21]首次创新性探究了PCSK9抑制剂在一级预防中的作用。研究显示,在伴有动脉粥样硬化或糖尿病,但既往无心梗或卒中史的高危患者中,使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗(中位随访4.6年)相较于安慰剂,可显著降低19%~25%的MACE风险。研究期间,依洛尤单抗将患者的LDL-C中位值从入组时的2.98 mmol/L大幅降低了约55%,稳定维持在1.17 mmol/L的低水平;而安慰剂组则始终保持在2.82 mmol/L的高位,进一步验证胆固醇水平的显著降低是临床明显获益的根本原因。该项研究改变了以往PCSK9抑制剂主要用于二级预防的局面,将其获益人群扩大到了规模更庞大的高危一级预防领域。此防控前移,深刻体现出“更积极、更早期、更高效”的降脂新理念。
2025 ESC会议上,Ⅲ期Essence-TIMI 73b研究[22]结果公布,研究显示在确诊ASCVD的中重度高甘油三酯血症或因2型糖尿病且年龄≥55岁所致ASCVD风险升高的患者中,靶向APOC3的反义寡核苷酸(ASO)药物Olezarsen可显著降低甘油三酯水平58.4%~60.6%,安全性良好。同年的AHA大会,关于Olezarsen治疗重度高甘油三酯血症的关键Ⅲ期研究(CORE/CORE2)[23]也发布,提示Olezarsen平均降低甘油三酯达72%,急性胰腺炎风险显著降低85%,整体耐受性良好。该药已于2025年9月被欧盟正式批准用于家族性乳糜微粒血症综合征(familial chylomicronemia syndrome,FCS)成人患者,这也是全球首个获批用于FCS的APOC3靶向ASO药物,为这类罕见遗传病患者提供了新的治疗选择。
此外,另一个靶向APOC3的siRNA药物Plozasiran,在2025年美国脂质学会年会上公布了其SHASTA-2研究结果,证实Plozasiran在重度高甘油三酯血症患者中每3个月皮下注射可显著降低甘油三酯达57%、使90.6%患者甘油三酯降至500 mg/dl以下,安全性良好。基于前期的PALISADE Ⅲ期与SUMMIT Ⅱ期等研究项目的支持性数据,2025年11月,美国食品药品监督管理局(FDA)正式批准Plozasiran用于降低FCS成人患者的甘油三酯水平,成为全球首个获批用于FCS的靶向APOC3的siRNA药物。也就在近日,Plozasiran也获得了我国国家药品监督管理局(NMPA)批准,在饮食控制基础上,用于降低FCS成人患者的甘油三酯水平,填补了国内FCS靶向治疗领域空白,改变了FCS长期以来国内“无药可医”的临床困境。
在2025年,还有多部关于血脂管理的临床指南和共识发布或更新,如欧洲《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南:2025重点更新》[24]、美国《2025 AACE成人血脂异常药物管理指南》[25]、中国《2025全面管理血脂相关心血管风险专家共识》等,聚焦更精细的危险分层、更全面的剩留风险管理、更积极的治疗目标和启动时机,旨在推动血脂领域迈向“多靶点、多通路、个体化、终身管理”的新时代。
郑博
北京大学第一医院心内科主任医师、博士研究生导师,北京大学第一医院心血管病研究所副所长。长期从事冠心病介入诊疗工作,擅长应用冠脉腔内影像和功能学技术指导复杂冠脉介入手术,现为国家卫生健康委冠心病介入培训导师、中国医师协会和中国县域医院院长联盟冠心病介入培训导师。学术任职包括美国心脏协会专家会员(FACC)、欧洲心脏学会专家会员(FESC)、亚太介入心血管病学学会专家会员(FAPSIC)、第十届中华医学会心血管病分会青年委员、中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像和生理学学组委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会常务委员兼秘书长、中国医师协会冠脉介入专业委员会委员、北京医师协会心血管医师分会常务理事、北京医学会血栓与止血分会第二届青年委员会委员、北京整合医学学会心血管代谢分会委员,中国介入心脏病学杂志青年编委,主持十四五国家重点研发计划子课题1项,在JACC Cardiovascular Imaging、European Heart Journal-Cardiovascular Imaging、Pharmacological Reserach等国际期刊及核心期刊发表论文80余篇,其中第一作者/通讯作者SCI文章24篇,参编学术专著6部,获得4项国家发明专利,研究成果被中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)及2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征患者管理指南引用。
张岩岩
北京大学第一医院心血管内科临床型博士在读。目前主要从事心血管疾病基础和临床诊疗相关研究工作。在读期间,获得北京大学优秀科研奖、优秀医学生等荣誉。目前以第一或共同第一作者身份发表SCI数篇。
参考文献
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(来源:《国际循环》编辑部)
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