多发性骨髓瘤的CAR-T疗法还有哪些挑战和机遇？

2023-07-23

免疫疗法细胞疗法临床结果ASH会议

摘要Abstract在过去几十年，随着新型治疗药物的出现，如蛋白酶抑制剂、免疫调节药物、抗CD38单克隆抗体、选择性核输出抑制剂（SINEs）和T细胞重定向双特异性抗体，多发性骨髓瘤（MM）患者的生存结果已有大幅度提升。然而，MM仍是一种不可治疗的带瘤血浆细胞失调，几乎全部MM患者不可避免地因耐药性而旧病复发。令人鼓舞人心的是，近几年B细胞成熟抗原（BCMA）-靶向嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法在治疗复发性/难治性（R/R）MM方面已经获得了令人印象深刻的成功，这给R/R MM患者带来了新的希望。由于抗原逃逸、CAR-T细胞的持久性弱和复杂的肿瘤微环境，相当数量的MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后仍经历复发。另一方面，高昂的生产成本和因个性化生产步骤而费时的生产工艺也限制扩大CAR-T细胞疗法的临床应用。因此，在这篇综述中我们讨论了CAR-T细胞疗法在MM的当今局限性，如CAR-T细胞疗法的阻力和CAR-T细胞疗法受限的可行性，以及总结了一些优化策略去克服这些挑战，包括优化CAR结构如利用重定向/多定向CAR-T细胞和装甲CAR-T细胞、优化生产工艺、联合CAR-T细胞疗法和现有的或新兴的治疗方法、以及在CAR-T细胞疗法后进行抗骨髓瘤疗法来抢救治疗或维持/巩固治疗。01引言多发性骨髓瘤（MM）是一种血浆细胞肿瘤化，恶性的血浆细胞在骨髓里无性增殖，伴随着单克隆免疫球蛋白（称M蛋白）的过表达，随后终末器官损伤，这占了血液学恶性血液病的10%。随着对MM发病原理的了解越来越多，以及新颖治疗药物的应用如蛋白酶抑制剂（硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米）、免疫调节药物（沙丽度胺、来那度胺和泊马度胺）、单克隆抗体（达雷木单抗、伊莎妥昔单抗和艾洛珠单抗），还有选择性核输出抑制剂（塞利尼索），MM患者的生存结果已有很大的改善。然而，几乎所有MM患者最终会复发，尤其是那些复发性或难治性（R/R）患者携带髓外疾病（EMD）或高风险细胞遗传学的异常情况如t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、gain(1q)、del(17p)和TP53突变，还有双/三重打击，通常有不良预后。另外，MM细胞在选择性的压力处理下频繁出现克隆演变，这导致疾病恶化和对常规疗法免疫。因此，急切需要治疗R/R MM的新型治疗方法。近年来，嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法已成为一种非常有前景的免疫疗法，它极大的改变了血液学恶性血液病的治疗蓝图。为了产生能特异性识别肿瘤表面抗原的CAR-T细胞，患者或健康捐赠者的T细胞含有特异性肿瘤靶点受体的基因修饰，这就是嵌合抗原受体(CAR)。CAR的结构含有单链可变区片段(svFv)，这使在没有MHC限制性抗原表达的条件下特异性识别肿瘤表面抗原。与效应T细胞类似，CAR-T细胞也可以通过几种方式介导肿瘤死亡，包括分泌含有穿孔素和颗粒酶的细胞毒素颗粒、产生促炎症细胞因子如IFN-γ和TNF-α、以及激活Fas/Fas配体（Fas/FasL）通路。目前，B细胞成熟抗原（BCMA）是MM CAR-T细胞疗法最为成功的靶点，抗BCMA CAR-T细胞疗法已在R/R患者中获得前所未有的响应，给这些R/R MM患者带来了新的希望。另外，带EMD的R/R MM患者也可以从抗BCMA CAR-T细胞疗法中获益，但相对与非EMD患者来说，这些患者通常有短暂的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。到目前为止，两种抗BCMA CAR-T细胞产品，idecabtagene vicleucel (ide-cel)ide-cel) 和 ciltacabtagene autoleucel (ciltacel)，已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗R/R MM。随着近年来开展越来越多的CAR-T细胞临床试验，CAR-T相关副作用已逐渐被识别和控制，如细胞因子释放综合征、CAR-T细胞相关脑病症候群、血细胞减少和感染。尤其是因MM患者体液免疫缺陷随后淋巴细胞清除和抗BCMA CAR-T细胞疗法介导B细胞发育不全，这些患者对感染特别是细菌感染高度敏感。因此，这些免疫缺乏患者极度需要免疫球蛋白补充剂和预防性抗感染治疗。然而，仍有几个重大挑战，如抗BCMA CAR-T细胞疗法的阻力、CAR-T细胞疗法受限的可行性。因此，为开发出有效的策略在进行许多研究工作。02抗BCMA CAR-T细胞疗法在多发性骨髓瘤的阻力和潜在策略尽管抗BCMA CAR-T细胞疗法在R/R MM有着振奋人心的成果，但它的效力较短，许多MM患者仍遭遇肿瘤复发或恶化。这种阻力机制与抗BCMA CAR-T细胞、肿瘤细胞和复杂的肿瘤微环境之间的相互作用密切相关，设计抗原逃逸和CAR-T细胞衰竭。有几种潜在策略可以克服CAR-T细胞疗法的困难，包括利用双靶点CAR-T细胞和装甲CAR-T细胞，通过小分子药物和基因修饰抑制细胞内部衰竭香港的信号，和利用桥接疗法，还有在疾病早期收集选择性T细胞用于生产CAR-T细胞。2.1 克服抗原逃逸的困难目前BCMA是治疗MM最广泛研究的靶点，包括抗BCMA CAR-T细胞疗法和靶向BCMA和CD3的双特异性抗体，如teclistamab。然而，大部分MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后仍遭遇肿瘤复发。主要机制之一为在治疗压力下抗原下调或抗原损失。因此，靶向不同表面抗原是预防不良抗原逃逸的一种有效策略，现在多种可选择的靶点正持续被识别，包括CD138、CD38、CD19、GPRC5D、SLAMF7(CS1)、APRIL、TACI、CD229、CD56、MUCI、NKG2D配体、整合蛋白β7、Kappa轻链、FcRH5、CCR10和CD44v6 （图1）。以上大部分靶点仍在临床前阶段 (NCT03778346). 其中，GPRC5D是目前R/R MM患者CAR-T细胞疗法最有潜质的靶点。现在抗GPRC5D CAR-T细胞疗法有两个临床1期试验已发布了令人振奋人心的功效。在临床1期剂量爬坡试验种，17名R/R MM患者接受了4个剂量水平的抗GPRC5D CAR-T细胞输注，71%的患者获得了临床应答。在另一个临床1期试验独立中心，10名R/R MM患者接受了抗GPRC5D CAR-T细胞治疗(OriCAR-017), 100%患者显示临床应答，60%患者达到严格的完全应答（sCR）。更重要的是，这些抗GPRC5D CAR-T细胞对先前抗BCMA CAR-T细胞疗法难治的R/R MM患者也有效果。然而，由于中间跟进时间相对较短，R/R MM采用抗GPRC5D CAR-T细胞疗法的有效性和安全性仍需要在大规模多中心试验评价。另外，在2022美国血液学会（ASH）的年会上展示了一个关于GPRC5D靶点CAR-T细胞产品BMS-986393在R/R MM患者的1期临床试验结果(NCT04674813)。在该临床试验中，10名没有接受过先前抗BCMA疗法的患者全部达到缓解，7名在先前抗BCMA疗法中失败的患者也在抗GPRC5D CAR-T细胞疗法中获益。此外，BCMA/GPRC5D 双特异性CAR-T细胞疗法正积极进行临床研究(NCT05431608)。另外，SLAMF7靶向和整合素β7靶向的CAR-T细胞临床试验也正在进行中(NCT03778346)。然而，SLAMF7和CCR10也在活化T细胞中表达，可能会杀害CAR-T细胞。在临床前和临床研究中也有双靶点CAR-T细胞疗法，他们可以有多种形式，包括2种单靶点CAR-T细胞联合输注，还有同时整合单独两个不同scFvs至两种CARs或单CAR结构的双特异性CAR-T细胞，后者也称为串联CAR-T细胞。在几种临床试验中，CD38和CD19被应用于整合BCMA来开发双靶点CAR-T细胞，用于治疗R/R MM (表1)。在1期临床试验中，23名 R/R MM患者接受BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞，87%的患者获得临床应答，52%的患者获得有随后中位数9.0个月的完全应答（CR）。在另一个临床试验中，16名R/R MM患者接受BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞疗法，其中14名患者有临床应答，13名患者获得随后中位数11.5个月的CR。除了BCMA/CD38双特异性CAR-T细胞以外，也进行了整合抗CD38和抗BCMA CAR-T细胞疗法。在一项2期单臂单中心临床试验中，22名R/R MM患者接受了人源化抗BCMA细胞于鼠源抗CD38 CART细胞的联合输注。在另一项单臂2期临床试验中，21名患者接受抗BCMA和抗CD19 CAR-T细胞的联合输注，20名患者获得了临床响应，其中3名患者获得随后中位数179天的CR。这次试验随着患者数量陆续增多，62名R/R MM患者获得了抗BCMA和抗CD19 CAR-T细胞的联合输注。在这次临床试验中，92%的患者获得临床应答，60%的患者获得随后中位数21.3个月的CR。另外，近来研究已经发现抗CD19和抗BCMA CAR-T细胞疗法联合输注在10名最新诊断的高风险MM患者中的有效性和安全性，全部患者获得了临床应答。在临床前研究中，BCMA/GPRC5D和BCMA/CS1双特异性CAR-T细胞显示大量对抗MM细胞的抗肿瘤活动，他们可以克服BCMA负面抗原逃逸。同样的，BCMA/CS1双特异性CAR-T细胞在R//R MM患者中也有效果，可以预防BCMA负面释放。有趣的是，一些自然配体可以结合两个或多个MM细胞的表面抗原，所以生产携带这些配体抗原识别区域的CAR-T细胞可以识别几个在恶性细胞上的目标靶点，从而获得重抗原或多抗原靶点。在临床前研究已测试几种配体相关的CAR-T细胞，目前获得了令人满意的结果。例如，APRIL相关CAR-T细胞能靶向MM细胞的BCMA和TACI，BAFF配体相关的CAR-T细胞能特异性识别MM细胞上的三种不同受体，包括BAFF-R、BCMA和TACI。除了靶向不同抗原以外，提高MM细胞的目标抗原密度也是一种吸引人的策略。一些研究已证实γ-分泌酶抑制剂和全反式维甲酸（ATRA）可以上调MM细胞的BCMA表达，促使被抗BCMA CAR-T细胞识别。另外，ATRA可以促使MM细胞表达CD38。图1 多发性骨髓瘤的潜在治疗靶点，包括 BCMA、CD138、CD38、CD19、GPRC5D、SLAMF7、APRIL、TACI、CD229、CD56、CD44v6、整合蛋白β7、MUCI、FcRH5、Kappa轻链、CCR10和NKG2D配体表1 MM双靶向CAR-T细胞疗法的临床试验 2.2 预防CAR-T细胞衰竭R/R MM患者在接受抗BCMA CAR-T细胞疗法后得到短期临床缓解部分归因于CAR-T细胞衰竭，表现出CAR-T细胞不良的持久性和功能紊乱。目前，被认为涉及CAR-T细胞衰竭的多个因素包括持续性抗原刺激、免疫抑制肿瘤微环境和先前抗骨髓瘤治疗引起的T细胞的受损功能。改善CAR-T细胞功能障碍有几种潜在策略，如优化CAR-T细胞结构、利用早期记忆T细胞和通过基因修饰或抑制剂来抑制细胞内衰竭相关的信号。另外，考虑到在多线抗骨髓瘤治疗后T细胞受损的细胞毒性，在病程早期收集T细胞来生产CAR-T细胞可能也是一种有效策略。2.2.1 优化CAR-T细胞结构目前，CD28、4-1BB、ICOS和OX40是在CAR-T细胞生产中最常使用的协同刺激分子。CD28协同刺激引起大量T细胞的激活，因此它能加速CAR-T细胞衰竭。相比之下，4-1BB协同刺激可以促使干细胞记忆T细胞扩展，改善CAR-T细胞衰竭。ICOS是CD28家族中的一个成员，ICOS和4-1BB组合协同刺激可以显著提高CAR-T细胞的持久性。作为TNF-R超家族中的一员，OX40显示可以促进T细胞增殖和产生记忆。最新的研究已证实在重复刺激BCMA条件下，相对于4-1BB介导的BCMA靶向CAR-T细胞，OX40介导的BCMA靶向CAR-T细胞展示出强烈的增殖能力和更持久的抗肿瘤活性。另外，全人源CAR结构可减少抗BCMA CAR-T细胞的免疫原性，避免宿主免疫系统的免疫介导排斥。更重要的是，一项1期临床试验已证实R/R MM在接受先前鼠源抗BCMA CAR-T细胞疗法后复发的患者也可以在全人源抗BCMA CAR-T细胞中获得临床应答。2.2.2 利用记忆表型CAR-T细胞早期记忆T细胞展现出更强的扩张和持久性。相似的，一项最新的研究报道在CAR-T生产工艺中利用原始的或中心记忆T细胞不仅可以改善CAR-T细胞衰竭，也可以减少严重细胞因子释放综合征的风险。另外，最近已被证实JQ1， bromodomain and extra-terminal motif (BET)家族的一种抑制剂，可以维持带中心记忆T细胞特性的效应T细胞，也可以提高采用的CAR-T细胞的持久性和功能性。2.2.3 抑制衰竭相关信号BATF是涉及上调CAR-T细胞衰竭相关基因组的一个关键因子，已证实BATF的损耗可以提高CAR-T细胞的抗肿瘤活性，提高中心记忆CAR-T细胞。相似的，CAR-T细胞内源性TGF-β受体II （TGFBR2）不仅可以预防CAR-T细胞衰竭，也可以促使中心记忆CAR-T细胞的增殖。抑制细胞内钙信号和PD-1信号也显示出可有效防止CAR-T细胞衰竭。另外，PI3K/AKT通路参与T细胞增殖和分化，是CAR-T细胞衰竭的重要角色。目前，体内实验已证实PI3K抑制剂可调节CAR-T细胞分化，提高CAR-T细胞的持久。有趣的是，一项最新研究发现第二代酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼可以通过提高记忆相关基因的表达逆转CAR-T细胞的衰竭表型，如TCF7和CCR7，减少免疫检查点分子PD1和衰竭相关调节因子的表达，如NR4A1、BATF3, ATF4, 和FOS。相似的，panobinosta也可能可以上调记忆相关基因和下调衰竭相关基因。此外，一项最新研究证实SOX4和ID3是关键的衰减相关调节因子，因此抑制SOX4和ID3表达也可以防止CAR-T细胞衰竭。2.2.4 改善CAR-T细胞效应器功能CART细胞的衰竭表型表现出抗肿瘤功能受损。CAR-T细胞抗肿瘤活性可通过基因修饰改善，包括增加免疫刺激受体和特异性敲除介导CAR-T细胞失能的基因。目前，多种研究证实分泌细胞因子或表达促炎症配体的装甲CAR-T细胞，如IL-7、IL-12、IL-15、IL-18和CD40L，可以改造肿瘤微环境。另外，多个研究已证实额外嵌合的协同刺激受体（CCRs）可持续提高CAR-T细胞的杀伤作用和持久性。另外，另一个研究证实敲除CAR-T细胞中介导混合物亚单位12和周期蛋白C可以改善CAR-T细胞的抗肿瘤活性。为了改善CAR-T细胞抗肿瘤活性，CAR-T细胞和小分子药物尤其是抗骨髓瘤物质的联合治疗可能也是一种有前景的策略。在临床试验中，来那度胺在很长一段时间被用于治疗MM。有趣的是，来那度胺和CAR-T细胞的联合治疗可以获得良好的效果，改善CAR-T细胞的细胞毒性，一个案例显示抗BCMA CAR-T细胞联合来那度胺在先前抗BCMA CAR-T细胞疗法中难治的MM患者中也有效。另外，阻断PD-1 已被证实也可提高CAR-T细胞对MM细胞的杀伤活性。然而，CAR-T细胞疗法联合小分子药物仍在初步阶段，许多联合疗法仍在研究中。2.2.5 克服免疫抑制肿瘤微环境的困难MM的骨髓微环境很复杂，涉及促肿瘤生长、免疫逃逸和药物阻力。MM骨髓微环境中有多个免疫抑制细胞的累积，有着支持肿瘤的特性，如破骨细胞（OCs）、骨髓源抑制剂细胞（MDSCs）、肿瘤相关巨噬细胞、调节T细胞（Tregs）、调节B细胞（Bregs）、肿瘤相关中性粒细胞（TANs）还有骨髓基质细胞（BMSCs）。另一方面，这些细胞串扰MM细胞可促进MM细胞的存活和增殖（图2）。另一方面，他们通过直接细胞间联系或释放可溶性因子来损害效应T细胞的细胞毒性，然而促使MM细胞从免疫监视中逃脱。OCs是造血干细胞衍生的多核细胞，负责骨吸收，在骨髓瘤发生和进展中会显著性的提高OCs和分泌RANKL。而且，他们释放APRIL、BAFF和IL-6，促使MM细胞的增殖和存活。更重要的是，OCs也作为抗原呈递细胞（APCs）驻留在骨髓中，通过上调免疫检查点分子如PD-L1、CD38和半乳凝素9的表达展现免疫抑制功能。反过来，MM细胞产生IL-6和RANKL，可提高OCs骨再吸收活性。在MM患者中，表现M2相似特性的TAMs明显渗入骨髓，大量激活BAFF促增殖信号，参与促血管新生和肿瘤抵抗。而且，大规模MDSCs在MM患者的骨髓微环境中累积。他们可产生免疫抑制分子IL-10和TGF-β，然后促使Treg细胞的产生和MM细胞的免疫逃逸，还有血管新生。中性粒细胞在骨髓中是一种重要的细胞亚型，是预防病原体的第一线。他们可以产生中性粒细胞胞外综合征（NETs），在预防病原体中有着重要的角色。然而，源于TANs的NETs在MM骨髓微环境中起免疫抑制的作用。一项最新的研究中显示MM细胞以依赖PAD4的方式诱导NET的形成，促使肿瘤相关血栓形成和肿瘤转移。而且，在MM微环境中随着NF-kB信号的激活，BMSCs显示出一种炎症性表型。他们不仅分泌几种细胞因子，如APRIL、BAFF、IL-6和RANKL，在促MM细胞增殖中有着重要角色，也引发MM细胞中抗凋亡蛋白的表达，包括生存素和Mcl-1。免疫抑制的Tregs和Bregs在MM骨髓瘤微环境中也有显著的提高，通过分泌免疫抑制的细胞因子如TGF-β和IL-10还有表达免疫抑制分子如PD1、TIM3和CD38来维持免疫耐受。而且，NK细胞表现出衰竭的表型，主要被证实通过下调多个活化受体和细胞溶解分子如NKG2D、SLAMF7、CD69和GZMA来减少的抗骨髓瘤活性，类浆细胞树突细胞（pDCs）功能失调会上调PD-L1的表达。此外，NKT细胞在R/R MM患者中会减少。更多的是，包括MM细胞、免疫抑制细胞和BMSCs的MM微环境，还有多个与CAR-T细胞互动的可溶性细胞因子，可导致CAR-T细胞功能失调，抑制CAR-T细胞转移，最终在CAR-T细胞输注后促进MM细胞的抵抗力（图3）。在一方面，骨髓微环境中的肿瘤细胞和免疫抑制细胞通过直接细胞间作用引起CAR-T细胞衰竭，如PD-1/PDL-1通路和Fas/FasL通路。在另一方面，免疫抑制的细胞也可以释放免疫抑制因子IL-10和TGF-β去损伤CAR-T细胞的细胞毒性，促进Treg细胞生成。另外，BMSCs可通过在MM细胞里上调抗细胞凋亡蛋白保护MM细胞对抗CAR-T细胞。因此，克服免疫抑制肿瘤微环境的困难可能是一种有前景的治疗策略。现在，可原位释放免疫激活的细胞因子的装甲CAR-T细胞被发现可以克服敌对的免疫抑制肿瘤微环境。因CD38在MM骨髓微环境多种免疫调节细胞中表达，如Tregs、MDSCs，抗CD38 CAR-T细胞也对CD38阳性免疫调节细胞有轻微细胞毒性。CAR-T细胞疗法联合溶瘤细胞病毒也是一种克服免疫抑制肿瘤微环境的潜在策略。另外，CAR-T细胞疗法联合抗凋亡蛋白抑制剂FL118也被证实可以克服BMSCs引起的阻力。图3 CAR-T细胞、肿瘤细胞和免疫抑制肿瘤微环境的相互作用。一方面，骨髓微环境的肿瘤细胞和免疫抑制细胞通过直接细胞间作用引起CAR-T细胞衰竭，如PD-1/PDL-1通路和Fas/FasL通路。免疫抑制细胞也能释放免疫抑制细胞因子如IL-10和TGF-β来影响CAR-T细胞的细胞毒性，促使Treg细胞的生成。另外，BMSCs能通过在MM细胞中上调抗凋亡蛋白来保护MM细胞对抗CAR-T细胞。03改善CAR-T细胞疗法可行性的策略3.1 开发通用的CAR-T细胞产品目前，所有商业化CAR-T细胞产品采用自身T淋巴细胞生产。个性化的生产工艺需要近3~4周，也导致生产费用昂贵。尤其是，一部分R/R MM患者在CAR-T细胞生产期间疾病急速恶化，所以他们不能接受时下的自身CAR-T细胞疗法，甚至失去了接受CAR-T细胞疗法的机会。自身CAR-T细胞产品相对较长的生产时间和昂贵的生产费用限制了他们的可行性，因此现在正开发容易获得的“下架”自身CAR-T细胞产品来克服这些限制，如通用的CAR-T（UCAR-T）细胞和CAR-γδT细胞。因为UCAR-T细胞源于健康的捐赠者，他们有多种优势，如更强的细胞毒性和没有恶性肿瘤细胞污染。更多的是，由于这些UCAR-T细胞大规模生产，生产费用可显著性降低。不幸的是，这些同种异体的UCAR-T细胞也许会导致移植物抗宿主病（GVHD），被宿主免疫系统排斥。在一项最新的1期临床试验种，43名R/R MM患者接受同种异体的抗BCMA CAR-T细胞疗法，55.8%的患者出现临床应答，其中25%获得随后中位数为10.2个月的sCR。更重要的是，这些同种异体的CAR-T细胞从病人招募到CAR-T细胞输注成功输注时间的中位数为5天，这显著缩短了CAR-T细胞输注的等待时间。然而，这些同种异体的CAR-T细胞完全应答率（ORR）显著低于两个FDA批准的抗BCMA CAR-T细胞产品。另外，γδT细胞可用于生产UCAR-T细胞。他们是少量含有T细胞受体和自然杀伤细胞受体表达的效应T细胞。尤其是，γδT细胞表达的NKRs在MHC依赖的方式介导肿瘤识别。因此，CAR-γδT细胞可通过NKRs和CARs持续介导固有的和适配的抗肿瘤免疫应答。更重要的是，γδT细胞在同种异体的造血干细胞移植中不会引起GVHD。而且，与CAR-T细胞相比，CAR-γδT细胞显著减少细胞因子的生成，显示出更好的有效性。目前，由于NK细胞的广泛来源和不会引发GVHD，CAR-NK细胞疗法已被认为是有前景的采用性细胞疗法，在临床前被开发用于治疗R/R MM。3.2 搭桥疗法为了预防在生产期间疾病急速恶化，减少基准肿瘤负荷，在CAR-T细胞疗法前的搭桥疗法很关键。搭桥疗法通常根据每位患者治疗前和疾病特点进行个性化治疗。一般来说，搭桥疗法考虑先前有效治疗药物联用，如地塞米松、达雷木单抗、卡非佐米、硼替佐米和泊马度胺。搭桥疗法选项有多种，如化学疗法、靶向治疗、自身造血干细胞移植（auto-HSCT）和局部放射治疗、还有局部冷冻疗法。使用BCMA靶向药物可能引起BCMA表达减少，然后影响抗BCMA CAR-T细胞疗法的有效性，一般在搭桥疗法中排除他们。Auto-HSCT是适合移植MM患者的标准疗法，可在CAR-T细胞疗法前作为一种有效的搭桥疗法。一项最新的研究证实相对于单独的CAR-T细胞疗法，auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法获得较高的ORR、PFS和OS，说明搭桥auto-HSCT可促进持久的和深度的缓解。另一项临床试验已比较auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法和单独auto-HSCT的有效性，结果显示联合疗法组的CR率较高、有3年PFS，而auto-HSCT组较低的3年释放率以上研究指明auto-HSCT联合CAR-T细胞疗法在缓解方面有协同作用。另外，局部放射疗法和冷冻疗法是对R/R MM患者来说有效的搭桥疗法。局部放射疗法和冷冻疗法联合抗BCMA CAR-T细胞疗法可能会产生协同的抗肿瘤效果。另一方面，放射疗法和冷冻疗法可直接杀死肿瘤细胞，另一方面，他们可以使CAR-T细胞敏感，通过远位效应激活内源性效应T细胞，这可能与上调肿瘤内趋化因子和细胞因子有关，并释放新抗原尤其是，放射疗法也可以通过免疫原性的细胞死亡激活CAR-T细胞。3.3 应用快速的CAR-T细胞生产平台快速的CAR-T细胞生产也可以缩短患者招募到CAR-T细胞输注期间的间隔。令人振奋人心的是，有报道，第二天生产并含近7天的质量控制测试的FasT Car-T细胞在B细胞急性的淋巴母细胞白血病临床前和临床研究有良好的有效性。因其显著缩短了生产时间，他们更适合疾病进展的患者，可以减少患者的临床住院日，最终改善CAR-T细胞治疗的可行性。另外，因其在体外试验中短时间培养，FasT CAR-T细胞相对于传统CAR-T细胞有着较少的衰竭表型和更强的杀伤活性。在2022 ASH年会中宣布一项BCMA/CD19双靶点FasT CAR-T细胞(GC012F)在NDMM患者中的1期临床试验s(NCT04935580)，这些FasT CAR-T细胞准备需要22~26小时。另外，在2022 ASH年会中也提到另一个正在进行的关于BCMA Nex T CAR-T细胞疗法BMS-986354在R/R MM患者的研究(NCT04394650)。在这个1期临床试验中，这些CAR-T细胞采用NEX-T工艺生产需要5-6天，有着强大的杀伤活性。然而，这些CAR-T细胞的有效性仍在多个研究中进行确认。3.4 采用非病毒载体转染另外，非病毒载体转染也能减少生产成本，提高CAR-T细胞疗法的可行性。转染CAR基因至T细胞是在CAR-T细胞生产工艺中一项至关重要的步骤。目前，采用病毒载体可频繁获得CAR转染，如伽马逆转录和慢病毒载体。然而，病毒载体的生产通常需要2到3周，需要良好的生产规范（cGMP）级别的厂房设施和培训过的操作人员，这使得CAR-T细胞生产耗费时间和成本。而且，通过病毒载体转导的序列是受限的。因此，正积极开发无病毒的基因修饰方法。现在，包括piggyBac(PB)和Sleeping Beauty(PB)系统的转位子系统已经证明在临床前和临床研究的CAR-T细胞生产中基因转换效率的稳定性。因生产工艺的复杂性降低和货物容量较好，转位子系统减少了生产成本，比病毒转染更适合于多靶点CAR-T细胞生产。而且，转位子系统可用于自动的工艺平台去生产CAR-T细胞临床治疗剂量，这将会促使CAR-T细胞生产的放大，提高R/R患者接受CAR-T细胞疗法的可行性。另外，基于转位子的CAR-T细胞显示出早期记忆T细胞表型。令人振奋人心的是，一项最新研究证实CRISPR-Cas9介导的非病毒特异性靶向CAR-T细胞在R/R 非霍奇金淋巴瘤（NHL）的安全性和有效性，指明CRISPR-Cas9是一个CAR-T细胞生产中精确基因编辑的新工具，促使未来更多特定基因靶向CAR-T细胞的发展。3.5 高风险MM患者在早一线治疗开始CAR-T细胞疗法高风险新诊断的MM（NDMM）患者通常有着较差的标准一线治疗预后，因此对于高风险MM患者非常需要额外治疗选项。CAR-T细胞疗法也许可以提供一个潜在解决方式，作为这些高风险NDMM患者的一线疗法。在2022 ASH年会中发表了一项正在进行的关于NDMM患者BCMA/CD19双靶向FasT CAR-T细胞的多中心研究(NCT04935580)。在这次临床试验中，13名高风险NDMM患者接受BCMA/CD19双靶点FasT CAR-T细胞疗法，100%的患者获得临床应答，69%的患者获得随后中位数是5.3个月的sCR。这些结果揭示了CAR-T细胞疗法在早期治疗的安全性，可能在高风险MM患者中获得较深的应答，最终为高风险MM患者提高可行性。04CAR-T疗法后的抗骨髓瘤疗法目前，抗BCMA CAR-T细胞疗法后尤其是高风险MM患者频繁出现复发。然而，现在对于R/R MM患者在CAR-T细胞疗法中复发后缺少推荐的救援方法。因此，抗BCMA CAR-T细胞疗法难治性的R/R MM患者急切需要开发合适的后续治疗。除了优化的CAR-T疗法和先前化疗方案还有auto-HSCT以外，新型的抗骨髓瘤药物为抗BCMA CAR-T细胞疗法后复发的R/R MM患者提供了额外的救援选择，包括塞利尼索、卡非佐米、泊马度胺、单克隆抗体和T细胞重定向双特异性抗体。而且，几项研究表明经历抗BCMA CAR-T疗法后复发的R/R MM患者也可以在卡非佐米疗法、维奈托克疗法和塞利尼索疗法中获益。另外，T细胞重定向双特异性抗体如Cevostamab和Talquetamab也被证明是在抗BCMA CAR-T细胞疗法后可行的救援治疗，可以引起持久的应答。而且，磷脂药物混合Iopofosine I-131可以在先前抗BCMA疗法中失败的R/R MM患者中获得临床应答。而且，在CAR-T细胞输注后有几项维持/巩固疗法的建议措施，但CAR-T疗法后的维持治疗可能可以为高风险MM患者提供潜在的临床获益。最近研究证实采用来那度胺和泊马度胺的维持疗法可以促使高风险MM患者的CAR-T细胞重复扩张。此外，在1期临床试验，塞利尼索在EMD R/R MM患者接受全人源抗BCMA CAR-T疗法后的有效性和安全性正在测试中(NCT05201118)。结论近年来，抗BCMA CAR-T细胞疗法已在R/R患者获得给人印象深刻的效果，其副作用一般可控，但仍存在几个需要解决的挑战。例如，在抗BCMA CAR-T细胞疗法后继续出现复发，自身CAR-T细胞产品昂贵的生产费用和长时间的生产周期限制了他们的可行性。因此，未来需要改进。目前，正在探索潜在的机制和治疗策略，如新型治疗靶点的鉴别、优化CAR结构和基因修饰方法、双靶向CAR-T细胞疗法的应用和CAR-T细胞疗法与其他方法的联合。然而，由于CAR-T细胞疗法的阻力和反复出现的高风险因素，后续抗骨髓瘤治疗也是一个巨大的临床意义。来源：Zhang, X., Zhang, H., Lan, H., Wu, J., & Xiao, Y. (2023). CAR-T cell therapy in multiple myeloma: Current limitations and potential strategies. Frontiers in Immunology, 14, 1101495.END