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【Nat Rev Clin Oncol】CDK4/6抑制剂-
乳腺癌
治疗的现状和挑战
2024-02-22
·
精准药物
临床结果
本期分享Nature综述系列之临床肿瘤学,详述了关于
CDK4
和
CDK6
抑制剂在
乳腺癌
治疗方向的治疗现状及挑战。细胞周期蛋白依赖性激酶 (CDK) 4/6 抑制联合内分泌治疗是
晚期激素受体(HR)阳性、HER2 非扩增 (HR+HER2−)的乳腺癌
HER2
非扩增 (HR+
HER2
−)的乳腺癌。是
乳腺癌
中最常见的亚型(
HR
+、
HER2
-亚型),占总数的70%。这些药物也可作为早期疾病高危患者的辅助治疗。在本综述中,描述了这些药物的临床中的一些挑战,1. 如何解决获得性耐药性?2. 确定哪些患者最有可能在治疗前从治疗中受益?3. 以及了解这些药物的最佳给药时机和顺序?要点CDK4/6 抑制剂抑制细胞周期,从而诱导细胞凋亡,并且发现与抗
肿瘤
免疫有关。三种CDK4/6抑制剂用于临床实践,并显示出高度一致的无进展生存结果,尽管其总体生存结果存在不一致。不同CDK4/6抑制剂的毒性特征各不相同,允许根据个体患者的需求定制一定的治疗方案。CDK4/6抑制剂类型的增加和使用使人们更好地了解获得性耐药的机制;正探索克服这些机制的潜在治疗组合。CDK4/6抑制剂疾病进展后的治疗选择仍然是一个活跃的研究领域,并可能受到潜在耐药机制的影响。1.
CDK4
和
CDK6
抑制剂背景细胞周期的异常进展是
癌症
的一个既定标志,该周期的各个阶段已成为抗癌药物开发的有吸引力的靶标。在这方面,
CDK4
和
CDK6
抑制剂的开发取得了重大成功,其中三种抑制剂(
哌柏西利
(
palbociclib
,
辉瑞
),
瑞博西尼
(
ribociclib
,
诺华
) 和
阿贝西利
(
abemaciclib
,
礼来
)),在过去 8 年中已广泛应用于临床。在
转移性激素受体阳性 (HR+) 乳腺癌
患者中使用这些药物可显着改善临床结果,2021年10月,
abemaciclib
还获得 FDA 批准用于辅助治疗。然而,这些药物的增加和早期使用开始产生另一组问题,包括获得性耐药性的发展以及一旦患者使用其中一种药物出现疾病进展该怎么办。对 CDK4/6 抑制可能影响
癌症
生长的其他方式(特别是通过改变
肿瘤
免疫微环境)的理解正在不断扩大,并导致了将 CDK4/6 抑制剂与免疫调节抗癌药物相结合的临床前研究和临床试验。在CDK4/6抑制剂在
乳腺癌
患者中的使用迅速扩大的时候,我们旨在总结这些药物的既定作用机制,然后讨论它们最近描述的免疫学作用。我们总结了在
HR
+
乳腺癌
患者转移和辅助环境中测试CDK4/6抑制剂的III期试验的最新数据,包括总生存期(OS)数据,并讨论了药物之间结局差异的可能原因。我们还回顾了CDK4/6抑制剂在其他
乳腺癌
亚型患者中的应用,以及这些药物的耐药机制,以及临床前研究和早期临床试验中正在探索的各种新方法,以试图克服这一挑战。2. CDK4/6 和细胞周期由控制细胞分裂过程失调引起的异常细胞增殖是
癌症
的标志之一。阻止这种快速分裂是抗癌治疗药物的一个关键目标。细胞周期由严格调节的检查点和过程系统控制,这些检查点和过程必须以逐步方式通过才能使细胞成功分裂。CDK通过与伴侣细胞周期蛋白的相互作用而被激活,并规范特定的过渡是这一过程的关键部分。长期以来,人们对CDK作为抗癌药物的潜在靶点存在兴趣,尽管测试泛CDK抑制剂的早期试验数据通常是阴性的,主要是由于大量的毒性。这些不良事件被认为部分是由抑制
CDK1
介导的,因为观察到
Cdk1
敲除在小鼠模型中具有胚胎致死性。因此,识别依赖于单个CDK同工酶进行增殖的
癌症
,并增加抑制剂的选择性,一直是开发安全有效的CDK抑制剂的关键。激酶 CDK4 和
CDK6
在结构和功能上具有一些相似之处,并介导通过 G1 限制点的过渡,主要是通过细胞周期阻遏蛋白
视网膜母细胞瘤 1 (RB1)
的磷酸化。依赖 CDK4/6 进行增殖的细胞通常在 G0 和 G1 早期具有低表达水平的 D 型细胞周期蛋白(细胞周期蛋白 D1-D3)。随着 D 型细胞周期蛋白水平的增加,生成的细胞周期蛋白 D-CDK4/6 复合物部分磷酸化
RB1
(低磷酸化)以及 RB 口袋蛋白 p130 和
p107
。在未磷酸化状态下,
RB1
通过与 E2F 转录因子家族结合来抑制参与细胞周期进程的基因的转录。
RB1
磷酸化降低了
RB1
对 E2F 的亲和力,并降低了
RB1
抑制 E2F 功能的程度,从而抑制细胞周期进程。与磷酸化 RB1 结合产生的部分激活的 E2F 蛋白启动 S 期转录程序,包括 E 型细胞周期蛋白的表达,其与
CDK2
和其他在 S 期中起重要作用的蛋白质形成复合物。形成一个正反馈回路,其中细胞周期蛋白 E-
CDK2
进一步磷酸化
RB1
,从而进一步抑制 E2F 介导的抑制信号并触发 S 相变 (图 1)。图1:CDK4/6抑制剂的作用机制。a,
未磷酸化视网膜母细胞瘤1(RB1)
通过与E2F转录因子结合抑制细胞周期相关基因的转录。随着细胞从 G0 进展到早期 G1,cyclin D 水平增加,细cyclin D 与细胞周期蛋白依赖性激酶 (CDK) 4/6 形成复合物。b,细胞周期蛋白 D-CDK4/6 复合物磷酸化
RB1
,从而降低
RB1
对 E2F 介导的转录的抑制作用。部分激活的 E2F 激活 S 期转录程序,其中包括
CCNE1
的表达,
CCNE1
与
CDK2
结合并部分激活,这导致
RB1
在 G1 期晚期进一步磷酸化。p27 抑制细胞周期蛋白 E/
CDK2
的完全激活,蛋白体介导的 p27 降解是触发 S 期进入和 DNA 复制启动的开关。CDK 调节受两组抑制蛋白的影响,称为 INK 家族和 CDK 抑制剂 1-激酶抑制蛋白 (CIP/
KIP)
家族。INK 家族由四种结构相关的蛋白质(p16、p15、p18 和 p19)组成,相对于其他 CDK 同工酶,对
CDK4
和
CDK6
具有高亲和力。p16 是特征最广泛的,而稳健的 p16 上调是
RB1
功能丧失的标志。p16 蛋白与
CDK4
和
CDK6
形成复合物,抑制cyclin D 的结合,从而阻止
RB1
磷酸化和细胞周期进程。CIP/
KIP
蛋白组包括 p27、p21 和 p57 。p21 和 p27 普遍表达,而 p57 仅由组织子集表达。p27 与 CDK4/6-细胞周期蛋白 D 复合物结合,具有完全 CDK4/6 活性所需的三聚体复合物。在体外,p27 与 CDK4/6- cyclin D 的结合降低了临床 CDK4/6 抑制剂的效力,尽管这种相互作用是否会影响临床疗效仍不确定。相比之下,p27 抑制
CDK2
,p27 的降解是触发 G1-S 相变的关键步骤(图 1)。CDK4/6 在控制细胞周期的 G1-S 周期转变中的主导作用高度依赖于细胞类型。单个
Cdk4
或
Cdk6
小鼠敲除是非致命的,反映了
CDK4
和
CDK6
之间的很大程度的功能补偿。然而,
Cdk4
和
Cdk6
的双重敲除导致胚胎晚期严重、致命的
贫血
,尽管非血液细胞类型的增殖在很大程度上不受影响,
CDK2
代偿了 CDK4/6。来自单个细胞追踪实验的数据表明,有丝分裂后子细胞中
CDK2
的表达水平决定了哪些细胞变得静止(低
CDK2
活性)以及哪些细胞直接通过细胞周期(高
CDK2
活性)。“新生”具有高水平
CDK2
活性的细胞可能不需要 CDK4/6 进行增殖,这一观察结果可能解释了 CDK4/6 抑制剂在源自此类细胞的
肿瘤
中缺乏活性的原因。3. CDK4/6 在
乳腺癌
中的应用在
癌症
中成功抑制 CDK4/6 信号依赖于完整的细胞周期蛋白 D-CDK4/6-RB1 轴,以及细胞类型对 CDK4/6 的特异性依赖性,以便通过 G1 限制点过渡。
细胞周期蛋白 D1
通常在
雌激素受体阳性 (ER+) 乳腺癌
患者的样本中高水平表达。在大约 13% 的
原发性乳腺癌
中,这种过表达反映了编码细胞周期蛋白 D1 的 CCND1 的扩增。此外,
CCND1
表达直接受内质网调控;然而,在没有
CCND1
扩增的情况下,
细胞周期蛋白 D1
表达水平可能很高。来自几项研究的数据表明,细胞周期蛋白 D 还能够以不依赖激素的方式直接促进内质网激活,
ER
信号传导和
细胞周期蛋白 D1
之间的这些多重联系可能解释了
ER
+
乳腺癌
细胞对 CDK4/6 细胞周期进程的选择性依赖。完整的
RB1
对于依赖 CDK4/6 信号传导也是必需的,
RB1
失活仅发生在 1-2% 的原发性和未经治疗的
转移性内质网乳腺癌
中。
RB1
缺失更常与luminal B 型生物学相关,并可能作为对 CDK4/6 抑制剂耐药的机制获得。4. CDK4/6抑制剂在
肿瘤
免疫中的作用除了在细胞周期调节中发挥作用外,CDK4/6抑制剂调节免疫
肿瘤
微环境的能力也越来越明显。CDK4/6抑制通过增加
肿瘤
细胞的抗原呈递能力来促进抗
肿瘤
免疫,增加T细胞活化抑制调节性 T 细胞(Treg),并改变 T 细胞对记忆 T 细胞的平衡。来自各种临床前研究的数据表明,CDK4/6抑制剂具有提高免疫检查点抑制剂(ICI)疗效的潜力。在neoMONARCH研究中,对接受新辅助
阿贝西利
加
阿那曲唑(abemaciclib plus anastrozole)
的患者的活检样本和手术标本的分析中也观察到与
炎症
和抗
肿瘤
免疫相关的基因的上调。CDK4/6 抑制剂激活内源性逆转录病毒逆转录转座子被认为会导致
肿瘤
细胞抗原呈递增加。抑制这种逆转录转座子的 DNA 甲基转移酶 1 是一种 E2F 通路靶基因,受 CDK4/6 抑制下调。逆转录转座子激活导致细胞内双链RNA水平升高,从而触发抗病毒防御机制,并导致编码MHC和IFN信号传导的基因上调。在新辅助(neoadjuvant) NeoPalAna 试验中,从接受
palbociclib
的患者获得的活检样本中也观察到参与干扰素信号传导的基因上调。CDK4/6抑制剂也可能促进细胞毒性T细胞反应。在体外过表达
PD-1
的 Jurkat T 细胞中抑制 CDK4/6 激活 NFAT 蛋白家族,导致
IL-2
的产生以及小鼠模型中效应 T 细胞的增殖、归巢和激活。趋化因子
CXCL9
和
CXCL10
的表达,它们控制 T 细胞向
肿瘤
的运输,在暴露于 CDK4/6 抑制剂后增加,这可能解释了在这种情况下观察到的 T 细胞归巢增加的原因。CDK4/6 抑制似乎也将 T 细胞转向中枢记忆表型(抑制 Treg表型),这可能会使抗
肿瘤
免疫反应更持久。
CDK6
在 Treg 细胞中表达较高与其他 T 细胞亚型相比,可能解释了这种细胞类型对 CDK4/6 抑制剂的敏感性增加。5. 比较临床批准的CDK4/6抑制剂所有三种主要的CDK4/6抑制剂均已在欧洲、美国和其他几个地区获批临床使用,以及在中国获批的
dalpiciclib
(达尔西利,
恒瑞
),被设计为对 CDK4/6 具有相对选择性,但对其他 CDK 具有不同程度的抑制活性。
Palbociclib
对
CDK4
和
CDK6
具有相似水平的亲和力,
ribociclib
和
abemaciclib
都是更有效的
CDK4
抑制剂。与
CDK6
相比,
Ribociclib
对
CDK4
的相对亲和力最高。
Abemaciclib
与
ribociclib
和
palbociclib
的不同之处在于其抑制更广泛其他激酶(包括
CDK2
)的能力,尽管程度低于
CDK4
或
CDK6
。这些对
CDK4
和
CDK6
的不同亲和力可能解释了这三种药物毒性特征的一些差异。
CDK4
是
ER
+
乳腺癌
细胞中的主要激酶,抑制
CDK4
被认为可以解释 CDK4/6 抑制剂在这种情况下的疗效,而
CDK6
是骨髓祖细胞中的主要激酶,抑制
CDK6
被认为会导致中性粒细胞减少。
Abemaciclib
对
CDK2
的弱抑制可能是该药物差异活性的重要决定因素。例如,在一些体外模型中,
palbociclib
耐药细胞也对
ribociclib
耐药,但对
abemaciclib
仍然敏感。这种明显的耐药性缺乏可能是由同时的
CDK2
抑制引起的。然而,这一结果并未在所有模型中复制,并且仍然是一个活跃的研究领域。与其他 CDK4/6 抑制剂相比,
abemaciclib
的中枢神经系统 (CNS) 渗透程度似乎也存在差异。在异种移植模型中,与
palbociclib
相比,
abemaciclib
能够穿过血脑屏障(BBB),渗透水平更高。这种增强的渗透可能反映了与
palbociclib
相比,
abemaciclib
的外排减少,这是由于与 BBB 上存在的外排转运蛋白的不同相互作用。
abemaciclib
的中枢神经系统渗透浓度足以使 CDK4/6 的临床相关抑制已在临床研究中得到证实。这些药物之间的其他临床相关差异包括生物利用度和代谢的变化,因此由于消除半衰期较短(
abemaciclib
为18.3 h,
palbociclib
为29 h,
ribociclib
为32 h),因此
abemaciclib
需要每日两次给药。6. CDK4/6抑制剂在
乳腺癌
患者的应用6.1
转移性乳腺癌
三种CDK4/6抑制剂:
Palbociclib
、
ribociclib
和
abemaciclib
。这三种抑制剂的中位无进展生存期(PFS)结果非常一致(表 1)。表1 CDK4/6抑制剂在转移性
ER
+
HER2
-患者中的部分研究1.
帕博西利(Palbociclib)
PALOMA-1 的结果,一项随机II期研究,在一线治疗中测试了帕博西利联合
来曲唑
(
palbociclib
plus
letrozole)
,基于中位PFS的统计学显著改善,FDA于2015年加速批准了该组合。这一改善在随后的III期PALOMA-2研究中得到了证实(表 1)。在这两项研究中,所有患者之前都没有接受过转移性疾病的治疗,也不允许之前接受过任何化疗。III期PALOMA-3试验,证明
氟维司群
加帕博西利与
氟维司群
(
fulvestrant
plus palbociclib)加安慰剂相比具有优越性(表 1)。所有患者在既往内分泌治疗中均出现疾病进展,并允许接受最多一线化疗治疗晚期疾病。除了中位PFS显著改善外,
氟维司群
联合帕博西利组患者的后续化疗的中位时间更长(17.9个月 vs 8.8个月)。2.
阿贝西利布(abemaciclib)
在一线治疗中,III期MONARCH-3试验的数据显示,与
palbociclib
联合
来曲唑
联合芳香化酶抑制剂(
阿那曲唑
或
来曲唑
,
anastrozole
or
letrozole
)联合
阿贝西利
所取得的结果相似(表 1)。几乎一半的患者(46.7%)既往接受过
早期乳腺癌
的内分泌治疗,其中27%的患者既往接受过芳香化酶抑制剂。在所有亚组中均观察到获益,包括先前接受过芳香化酶抑制剂的亚组。在III期MONARCH-2试验中,
氟维司群
联合
阿贝西利
(fulvestrant plus abemaciclib) 在一线内分泌治疗疾病进展或辅助内分泌治疗疾病复发的患者中进行了测试。在转移性情况下,只允许进行一种既往的内分泌治疗,并且不允许既往化疗。与接受安慰剂组相比,
abemaciclib
治疗组的PFS显著改善,客观缓解率(ORR)显著增加,为48.1%,而单用芳香化酶抑制剂组为21.3%(表 1)。在 II 期 MONARCH-1 研究中单药
Abemaciclib
在
晚期 HR+HER2- 乳腺癌
HER2
- 乳腺癌患者中进行了测试。试验人群接受了大量预处理(既往治疗的中位数三线),尽管所有受试者之前都没有接受过CDK4/6抑制剂。报告的ORR为19.7%,中位PFS为6个月。该ORR高于一项测试
palbociclib
单药的小型II期研究(ORR 6%)所见的ORR和一项测试
ribociclib
的 I 期研究 (ORR 5.6%)。这些患者也进行了重度预治疗,≥70%的患者在进入研究之前接受了两线或更多线治疗,另外30%的患者接受了四线或更多线治疗。这种增加的疗效可能反映了
abemaciclib
对
CDK2
的弱抑制,但
palbociclib
或
ribociclib
没有,尽管这仍然是一个未经证实的假设,因为
abemaciclib
还抑制一系列其他激酶。唯一获得 FDA 批准用作单一药物的 CDK4/6 抑制剂是
abemaciclib
。该药物可作为
晚期 HR+HER2− 乳腺癌
HER2
− 乳腺癌患者的单药治疗,在内分泌治疗和化疗后发生进展后使用,尽管在美国以外仍未获得批准。该批准是基于MONARCH-1试验的数据。3.
瑞博西利(ribociclib)
III期MONALEESA-2试验旨在研究
ribociclib
加
来曲唑(letrozole)
在一线治疗中的疗效。中位PFS数据与
abemaciclib
和
palbociclib
在相似队列中的结果一致(表 1)。在 III 期 MONALEESA-3 试验中,将
ribociclib
联合
氟维司群
(
ribociclib
plus
letrozole
)的疗效与
氟维司群
的疗效进行比较,结果显著改善了中位PFS(表 1)。大约一半的队列既往接受过晚期疾病的内分泌治疗,另一半在辅助内分泌治疗后疾病复发。与PALOMA-3试验(9.5个月)相比,MONALEESA-3试验(20.5个月)治疗组的中位PFS在数值上更高,这可能反映了MONALEESA-3试验中约一半的患者在一线接受研究治疗的事实。事实上,来自亚组分析的数据表明,在MONALEESA-3试验的治疗组中,接受二线治疗的患者的中位OS在数值上低于接受一线治疗的患者。
Ribociclib
是 MONALEESA-7 试验中唯一在包括绝经前患者在内的队列中评估的 CDK4/6 抑制剂,尽管其他研究也纳入了此类患者(表 1)。所有受试者都接受了卵巢功能抑制,无论内分泌如何。晚期疾病患者不允许先前进行内分泌治疗,但允许最多进行一种先前的化疗。该人群的中位PFS和OS与绝经后患者的研究中一致。2018 年 7 月,FDA 批准的
ribociclib
联合芳香化酶抑制剂的适应症扩大到包括绝经前和围绝经期患者。由于心脏毒性风险增加,这种扩展不允许与
他莫昔芬(tamoxifen)
联合使用。普遍的共识是,CDK4/6抑制剂在接受卵巢抑制的绝经前患者中具有与绝经后患者相同的活性水平。6.2 毒性三种批准的CDK4/6抑制剂在毒性特征方面存在一些临床上重要的差异。在 I 期安全性评估中,中性粒细胞减少是
palbociclib
和
ribociclib
的主要剂量限制性毒性 (DLT),而
ribociclib
还导致其他 DLT,包括 QTc 间期延长。在MONALEESA-7试验中,接受
他莫昔芬
作为内分泌治疗的患者更常见(16% vs 7%)。相比之下,
abemaciclib
的主要 DLT 是
腹泻
和
疲劳
。这些结果反映在III期数据中,其中
palbociclib
和
ribociclib
最常见的毒性是中性粒细胞减少(在PALOMA-2试验中,66.5%的患者为3-4级事件,而安慰剂组为1.4%,MONALEESA-2试验为60% vs 4%)。然而,据报道,两种药物的发热性中性粒细胞减少症发生率都非常低(
palbociclib
组为2.1%,
ribociclib
组为1.5%),这可能表明尽管循环水平较低,但仍有一部分中性粒细胞保持功能。这两种药物的其他常见毒性包括
疲劳
、
恶心
和
脱发
。与
palbociclib
相比,
Ribociclib
似乎导致任何级别的
恶心
(53% vs 35% 的患者)和肝功能检查异常(20% vs 12%)的发生率更高。在MONALEESA-2试验中,10例接受
ribociclib
治疗的患者(3%)的QTc间期延长了>60 ms,而
来曲唑(letrozole)
组有1例患者(0.3%)。这些患者大多无症状,使用
ribociclib
剂量调整来管理事件;尽管如此,目前的指南建议所有开始使用
ribociclib
的患者都应在前两个周期接受心电图监测。QT间期延长药物的伴随处方也是禁忌的。与
palbociclib
和
ribociclib
相比,
abemaciclib
具有更明显的毒性特征。在MONARCH-2和MONARCH-3试验中,高达90%接受
abemaciclib
的患者发生
腹泻
,并导致20%的剂量改变(遗漏,减少或停药)。
Ribociclib
诱发的
腹泻
通常发生在治疗过程的早期,中位发病时间为 7 天。然而,在 MONARCH-3 试验的
abemaciclib
队列中,
3-4 级中性粒细胞减少症
的发生率(在 24% 的患者)低于其他CDK4/6抑制剂。另一个似乎是
abemaciclib
独有的不良反应是血清肌酐升高,这通常会持续治疗期间。这种效应似乎反映了尿肌酐排泄的减少,而肾功能没有任何可检测到的变化,肾功能在停用
abemaciclib
后恢复到以前的水平。
abemaciclib
还注意到
静脉血栓栓塞 (VTE)
的风险小而明显增加。在 MONARCH-3 试验中,20 例患者 (6.1%) 发生
VTE
,而接受安慰剂的患者为 0.6%。在对 364 名接受
abemaciclib
的患者数据的真实世界分析中,7.4% 的患者发生了血栓事件。在MONARCH-E试验中,
abemaciclib
与
tamoxifen
联合使用可进一步增加VTE的风险(4.3% vs 与芳香化酶抑制剂联合使用时为1.8%)。对于更有可能接受
他莫昔芬
治疗的绝经前患者来说,这种风险增加是一个重要的考虑因素,应根据患者特定的
血栓栓塞
危险因素仔细权衡。上市后监测研究显示,与对照组相比,接受三种药物中任何一种的患者发生
肺炎
或
间质性肺病
的风险增加(1.6% vs 0.7%)。然而,这些事件发展的机制尚不清楚。这些毒性特征的差异为临床医生提供了定制药物选择的机会,以最好地满足个体患者的需求。如果一种药物存在毒性问题,通常认为改用替代 CDK4/6 抑制剂是合理的选择。6.3 OS 结果现已获得三种已获批的CDK4/6抑制剂的OS数据。与PFS数据相比,OS数据在各药物之间并不一致(表 1)。对于
ribociclib
,长期随访显示,在 MONALEESA-3 试验中,与氟维司群(
fulvestrant
)联合使用后,OS 均有一致的统计学显着改善和来曲唑(
letrozole
)在MONALEESA-2。在MONALEESA-7试验中,绝经前患者也观察到类似程度的改善。对于
abemaciclib
,长期随访也显示,在MONARCH-2试验中,
氟维司群
联合使用均有统计学意义的改善,在MONARCH-3试验中,与
来曲唑
联合使用在数值上相似但尚未有统计学意义的改善。相比之下,在PALOMA-3试验中,
palbociclib
与
氟维司群
联合使用时,OS在数值上有所改善,但无统计学意义,但在PALOMA-1试验中没有显示
来曲唑
联合使用改善OS的明确证据或 PALOMA-2 试验。鉴于相似的PFS中位数据,这些结果有些令人惊讶,有许多可能的解释。对于测试含氟维司群组合的研究,研究设计的差异可能为OS结局的差异提供了最可能的解释。PALOMA-3试验的队列纳入了更大比例的预处理患者(>50%的患者既往接受过两线或更多线治疗,33%的患者接受过晚期化疗),这降低了
氟维司群
在对照组中的疗效,因此也限制了中位PFS的绝对改善程度(6.8个月)。MONARCH-2 试验的纳入标准允许患者既往接受过单线内分泌治疗,并导致 PFS 的中等绝对改善(8.5 个月),而 MONALEESA-3 试验主要招募接受辅助内分泌治疗的疾病复发患者,并证明中位 PFS 的绝对改善最大(12.2 个月)。OS结果与PFS的绝对改善相匹配,其中MONALEESA-3试验的中位OS获益最大,PALOMA-3试验的中位OS获益最低。氟维司群研究得出的一个潜在结论是,CDK4/6抑制剂应主要用于一线治疗,在这种治疗中,药物可提供最高水平的绝对获益,并最终转化为OS的最实质性改善。对于测试CDK4/6抑制剂加来曲唑的研究,存在两种不同的解释。首先,这些研究的设计没有足够的功效来检测OS的统计学显着改善,这种有限的功效增加了偶然发生任何发现的风险,即使对OS的真正影响是相同的。在 PALOMA-2 试验中,27% 的患者在疾病进展后交叉使用 CDK4/6 抑制剂,并且
palbociclib
组 13% 和安慰剂组 21% 的患者缺乏 OS 数据,这可能导致偏倚。这些试验的中位PFS结果高度一致,支持这一观点,认为这是
palbociclib
组中位OS缺乏改善的最可能解释。对来曲唑研究数据的第二种解释是,两种药物的疗效存在真正的差异,
palbociclib
的疗效不如
ribociclib
或
abemaciclib
,这反映在缺乏OS的显著改善上,这在PFS结果中没有得到体现。临床前数据表明,
abemaciclib
和
ribociclib
都是比
CDK6
更有效的
CDK4
抑制剂,
CDK6
抑制导致更大的骨髓相关不良事件,从而可能限制
palbociclib
的耐受性,为这一观点提供支持。6.4 目前使用 CDK4/6 抑制剂根据上述研究,CDK4/6抑制剂现在被推荐作为大多数晚期
HR
+
HER2
-患者的一线治疗
乳腺癌
。该建议排除在某些患者中使用 CDK4/6 抑制剂的例外情况包括早期器官衰竭和/或其他相关合并症,例如肝功能差。对于早期器官衰竭患者(通常是由于侵袭性疾病,有内脏危象风险,伴有症状性器官浸润和疾病快速进展),标准方法是使用化疗,然后进行维持性内分泌治疗和 CDK4/6 抑制剂,尽管 2023 年 3 月提交的 II 期 RIGHT Choice 试验的会议摘要提供了一些证据表明,
ribociclib
联合内分泌治疗可能比化疗更有效设置。推荐的 CDK4/6 抑制剂伴随内分泌治疗是芳香化酶抑制剂,如果患者在辅助治疗期间或停止治疗后 12 个月内出现疾病进展,则使用
氟维司群
。患者的年龄和绝经状态不应影响决策。CDK4/6抑制剂的选择在一定程度上反映了医生的偏好,尽管三种获批药物之间的差异允许毒性特征与合并症进行某种匹配。
Palbociclib
一直是许多医生的首选标准选择,这主要是由于该药物的早期批准,尽管在获得 OS 数据后已转向使用其他 CDK4/6 抑制剂。CDK4/6抑制剂的正确给药时机(一线治疗与后线治疗)在SONIA试验中得到解决。患者被随机分配接受一线
Palbociclib
加芳香化酶抑制剂,然后接受二线
氟维司群
与芳香化酶抑制剂作为一线治疗,然后接受二线
Palbociclib
加
氟维司群
治疗,第二次进展的时间没有差异(HR 0.87,95% CI 0.74–1.03;P = 0.10)。本研究不足以评估 OS 的差异。从表面上看,SONIA 试验挑战了将芳香化酶抑制剂加 CDK4/6 抑制剂作为一线治疗的标准临床范式,但需要注意的是,这项研究旨在显示 CDK4/6 抑制剂组合在一线治疗中的优越性,而不是非劣效性。自 SONIA 试验以来,
氟维司群
单药治疗已被超越,现在是仅次于芳香化酶抑制剂加 CDK4/6 抑制剂的次优二线治疗,因为其活性太低;此外,
Palbociclib
也不再是许多医生首选的 CDK4/6 抑制剂。目前,在二线治疗中,有几种比
氟维司群
单药更有效的替代药物:在
ESR1
突变患者中,依拉司群
elacestrant
提供了一种更有效的替代药物,
fulvestrant
加
alpelisib
联合治疗
PIK3CA
和/或
AKT
信号通路改变的患者也是如此,以及,经批准后,
Capivasertib
和
依维莫司(everolimus)
组合。SONIA试验可能开启了将芳香化酶抑制剂作为单药一线治疗的可能性,可能用于有合并症的老年患者,尽管这些数据不太可能广泛影响临床实践。6.5 辅助治疗绝大多数
乳腺癌
患者表现为早期疾病(I-III 期),可以以手术的形式提供潜在的根治性治疗,联合或不联合新辅助和/或辅助化疗和/或放疗。通常持续 5-10 年的内分泌治疗可降低复发率,但仍有大量患者出现疾病复发,局部或远处复发。几项大型试验评估了 CDK4/6 抑制剂在绝经前和绝经后妇女辅助治疗中延长无复发生存期的潜力。与涉及转移性疾病患者的试验的类似结果相比,在这种情况下,疗效似乎存在明显差异。1.
帕博西利(palbociclib)
随机III期PALLAS试验,比较了 5,761 例 II-III 期
ER
+
HER2− 乳腺癌
HER2
− 乳腺癌患者初次手术后
palbociclib
联合内分泌治疗与单独内分泌治疗 2 年。在这项研究中,选择为期 2 年的
palbociclib
疗程是基于许多因素,包括
palbociclib
的细胞抑制作用机制表明需要延长治疗,
原发性乳腺癌
治疗后延长使用内分泌治疗长达 10 年就证明了这一点,以及安全有效地监测患者不良事件的能力。根据标准护理方法,内分泌治疗持续 5-10 年。主要终点是侵袭性无病生存期(iDFS)。经过 4 年的随访监测,帕博西利组的 iDFS 为 84.2%,安慰剂组为 84.5%。帕博西利组的毒性发生率显著更高(3级和4级不良事件分别为67.5%和5.7%,安慰剂组为14.4%和0.8%),并且大多是血液学的,与涉及晚期疾病患者的试验经验一致(表 2)。表2
ER
+
HER2−乳腺癌
HER2
−乳腺癌患者辅助治疗CDK4/6抑制剂的研究一项较小的队列III期研究,即PENELOPE-B试验,还评估了帕博西利在辅助治疗中的疗效,尽管在新辅助化疗后有残留病灶的高危人群中。本研究招募了 1,250 名临床病理分期-ER 分级 (CPS-EG) 评分为 \(\ge \)3 或 \(\ge \)2 且淋巴结阳性的女性。受试者被随机分配接受 1 年的
palbociclib
联合标准内分泌治疗与标准内分泌治疗加安慰剂。中位随访时间为42.8个月后,两组间iDFS的主要终点没有统计学上的差异(表 2)。2 年时出现了 4.3% 的小幅绝对 OS 获益,随着进一步随访而消失。观察到的毒性发生率和类型,与PALLAS试验和
palbociclib
在转移性环境中观察到的相似。2.
阿贝西利布(abemaciclib)
与 PALLAS 和 Penelope-B 试验相比,MONARCH-E 试验在
ER
+
HER2
−患者的标准内分泌治疗中加入
abemaciclib
显示出实质性且具有统计学意义的临床益处高危
早期乳腺癌
。在这项随机试验中,参与者连续接受
abemaciclib
治疗 2 年,同时接受标准护理内分泌治疗或单独内分泌治疗。该队列包括 5,637 名高危疾病患者,定义为四个或更多
肿瘤
阳性淋巴结或一至三个阳性淋巴结,具有以下附加特征之一:
肿瘤
直径 >5 cm、低分化(≥3 级)
肿瘤
或 >20% 的
肿瘤
细胞上
Ki67
表达。
abemaciclib
联合内分泌治疗组2年iDFS为92.2%,内分泌治疗加安慰剂组为88.7%。中位随访时间为 42 个月的更新分析显示,
abemaciclib
组的 4 年 iDFS 为 85.5%,而内分泌治疗组为 78.6%(表 2)。这一结果提供了明确的证据,表明在患者完成预先指定的 2 年疗程后,
abemaciclib
继续提供临床益处,这种遗留效应在辅助内分泌治疗中也观察到。接受
abemaciclib
治疗的患者中死亡人数较少,但最终 OS 数据仍不成熟。两组的治疗停药率相似(
abemaciclib
组为18.2%,单纯内分泌治疗组为17.1%)。在
abemaciclib
组中,不良事件是停止治疗的最常见原因(35% vs 6%),而非致死性iDFS事件(50% vs 30%在
abemaciclib
组)是对照组中最常见的停药原因。许多患者(43.6%)需要减少
abemaciclib
剂量以控制不良反应,主要是
腹泻
。令人欣慰的是,这些剂量减少似乎并没有影响肿瘤学结果。有趣的是,超过一半的停止治疗的患者以前没有减少剂量。这些观察结果强调了适当的患者咨询的临床重要性,以鼓励早期报告不良反应,并积极管理毒性,例如使用
洛哌丁胺(loperamide)
腹泻
,以及减少剂量以实现长期治疗依从性。MONARCH-E 试验的数据也表明,Ki67 具有预后价值(因为高 Ki67 指数评分与较差的预后相关),尽管
abemaciclib
在高和低 Ki67 指数评分的患者中获益的相对水平相同。2021 年 10 月,
abemaciclib
获得 FDA 批准作为早期
HR
+
HER2
− 患者的辅助治疗
乳腺癌
符合与晚期疾病相同的高危疾病标准。在 2023 年 3 月更新的批准公告中,取消了对 Ki67 指数 ≥20% 的要求。3.
瑞博西利(ribociclib)
2023年6月报告了III期NATALEE试验的初步数据。共有 5,101 例 ≥IIA
HR
+
HER2- 乳腺癌
HER2
- 乳腺癌患者被纳入组,并以 1:1 的比例随机分配到
ribociclib
或安慰剂加内分泌治疗组。该队列的风险略低于 MONARCH-E 试验。NATALEE还包括少数男性患者(0.4%)。
Ribociclib
以每天 400 mg 的剂量给药(低于转移性疾病患者每天 600 mg 的标准剂量),以提高辅助治疗的耐受性。在最新的临界值,19%的患者因不良事件而停用了
ribociclib
。在这项试验中,
ribociclib
被给予长达 3 年,将治疗持续时间延长到其他研究所见的程度之外,以试图最大限度地提高疗效。毒性与在转移性条件中测试
ribociclib
的研究中发现的毒性一致。NATALEE试验达到了改善iDFS的主要终点,
ribociclib
的3年iDFS为90.4%,而
ribociclib
的绝对获益为87.1%,绝对获益为3.3%(表2)。6.6 解释不同的佐剂结果药物之间活性的差异为研究之间结局的差异提供了最合理的解释。
Abemaciclib
单药治疗在接受过大量预处理的内分泌治疗难治性疾病患者中的反应率高于
palbociclib
或
ribociclib
,尽管在早期治疗中,当药物与内分泌治疗联合使用时,这种疗效差异不再明显。辅助治疗的早期疾病复发可能反映了
高度增殖性癌症
亚群的存在,被认为对内分泌治疗不敏感或最低敏感,来自该组的数据可能更接近于转移性环境的数据。虽然未经证实,但抑制更广泛激酶(尤其是
CDK2
)的能力可能解释了
abemaciclib
在此类
癌症
中单药活性的增加。目前,由于 NATALEE 试验的随访有限,因此不建议比较 MONARCH-E 和 NATALEE 试验的结果,以便对
abemaciclib
和
ribociclib
进行比较。6.7 新辅助治疗新辅助内分泌治疗历来仅用于少数患者;尽管如此,对 CDK4/6 抑制剂在
早期乳腺癌
中的活性的兴趣促使启动了几项试验,研究 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗在新辅助治疗中的表现。到目前为止,所有的新辅助研究都是II期随机试验,可分为比较CDK4/6抑制剂加内分泌治疗与化疗的研究,如NeoPAL和CORALLEEN试验,以及仅以内分泌治疗为对照组的试验,例如 PALLET, FELINE, MONALEESA-1试验。选择的终点各不相同,但包括反应的生物标志物和被认为与
Ki-67
指数评分和病理完全缓解 (pCR) 率变化等结果相关的生物标志物。在比较CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与化疗的两项研究中,使用相同的50基因表达谱分析法选择了高危患者。在这两项研究中,所有患者在基线时的基因组风险评分均为中等或高。NeoPAL试验(
palbociclib
联合内分泌治疗与三个周期的
5-氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺
,然后三个周期的
多西他赛
)未能达到其主要终点,即20%的患者,残余
癌症
负担评分为0-1。值得注意的是,在这项试验中,对照组的结果也很差,只有 15% 的患者的残余
癌症
负担评分为 0-1,这可能反映了
HR
+ 乳腺癌
对化疗的内在耐药性。在CORALLEEN试验中,患有
HR
+luminal B型的绝经后妇女被随机分配至
ribociclib
联合内分泌治疗或化疗组。主要终点是复发风险评分从基线到手术的变化。两组之间复发风险评分变化的患者数量大致相似,尽管
ribociclib
联合内分泌治疗显然具有一定的活性,但其效果并不优于化疗。比较CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与内分泌治疗的研究通常仅显示联合使用具有更高的抗增殖作用,尽管在pCR方面没有显着差异。目前正在等待本节讨论的所有研究中对无事件生存期进行长期随访。在新辅助治疗中实施 CDK4/6 抑制剂的主要障碍之一是缺乏准确的生物标志物,无法识别最有可能从添加 CDK4/6 抑制剂中获益的患者,因为许多患者仅接受内分泌治疗即可获得极好的结局。在单臂II期DxCARTES试验中,对新辅助 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗和分子降期的反应似乎与基线
肿瘤
生物学无关,需要进一步研究以确定有效的生物标志物。7. 其他
乳腺癌
亚型CDK4/6抑制剂在
HR乳腺癌
患者中活性的积极数据引起了人们对在其他
肿瘤
类型中测试这些药物的兴趣。作为一个异质性群体,
三阴性乳腺癌 (TNBC)
被认为对 CDK4/6 抑制剂耐药,部分原因是基底样 TNBC 中细胞周期蛋白 E1 表达异常以及
RB1
更频繁的改变。然而,TNBCs的基因表达模式亚分类,揭示了一种表达
雄激素受体 (AR)
的管腔雄激素受体 (LAR,luminal androgen receptor) 亚型。反映
LAR
亚型的细胞系和小鼠异种移植小鼠模型已被证明对
palbociclib
有反应。目前正在进行一项 I 期试验,测试该药物与抗
PD-1
抗体 avelumab 联合治疗
AR TNBC
AR
TNBC 患者 (NCT04360941)。
HER2+ 乳腺癌
HER2
+ 乳腺癌通常也属于管腔亚型 luminal subtype,小鼠模型携带已知对 CDK4/6 抑制剂敏感的
Erbb2
驱动的
肿瘤
。临床前证据表明,CDK4/6抑制剂可能会抵消对
HER2
靶向治疗的耐药性,但尚待临床确认。
HER2
靶向治疗
曲妥珠单抗
和
帕妥珠单抗
联合帕博西利正在新辅助治疗(NA-PHER试验)中进行研究,迄今为止的可用数据表明Ki67指数有统计学意义的下降(基线几何平均值为31.9,手术时为12.1;P = 0.013)以及有希望的pCR率(27%)。这种组合似乎是可以耐受的,并且可以为
HER2 乳腺癌
HER2
乳腺癌患者提供无化疗的选择,因为 ORR 与 NeoSphere 试验中的化疗相似。在转移性条件中,目前正在研究CDK4/6抑制剂联合
HER2
靶向治疗和内分泌治疗的三项临床试验。III 期 PATINA 试验 (NCT02947685) 旨在确定在诱导化疗后使用
曲妥珠单抗
或
帕妥珠单抗
加内分泌治疗进行帕博西利维持治疗的效果。招募现已完成,研究预计将于 2026 年完成。II 期 PATRICIA 试验 (NCT02448420) 正在评估在接受过大量预处理的
HER2 乳腺癌
HER2
乳腺癌患者群体(既往接受过两种或两种以上治疗,包括
曲妥珠单抗
)中使用
palbociclib
联合或不联合
来曲唑
。对队列 A 和 B(包括管腔内源性亚型患者)数据的早期分析表明,接受三联治疗的患者的 PFS 更长。这项研究现已结束招募。在MONARCH-HER试验将患有晚期
HR
+、
HER2
+疾病的女性随机分配至
abemaciclib
加
氟维司群
和
曲妥珠单抗
组(A组)、
abemaciclib
加
曲妥珠单抗
组(B组)或标准化疗组加
曲妥珠单抗
组(C组)。这些患者接受了大量预处理,包括
曲妥珠单抗
(96%)。该研究达到了A组和C组PFS差异的主要终点(8.3个月 vs 5.7个月)。中位OS虽然在数值上更长,A组为31.1个月,而C组为20.7个月,但未能达到统计学意义(HR 0.75,95%CI 0.47-1.21;P = 0.24),可能反映出缺乏统计功效。该队列的随访目前正在进行中,这种组合可以为晚期
HER2
疾病患者提供无化疗的选择。CDK4/6 抑制剂加 ICI化疗联合
抗PD-L1抗体阿替利珠单抗(Atezolizumab)
PD-L1
抗体阿替利珠单抗(Atezolizumab)或
抗PD-1抗体帕博利珠单抗(Pembrolizumab)
PD-1
抗体帕博利珠单抗(Pembrolizumab)。现已被批准作为
PD-L1
+ 转移性 TNBC 患者的标准治疗,尽管这些药物在
HR
+
癌症
患者中的作用目前尚不清楚。大多数
HR
+
癌症
被认为是“免疫冷
肿瘤
”,
肿瘤
浸润淋巴细胞水平低,因此它们对ICI不敏感。鉴于 CDK4/6 抑制剂的免疫调节作用,将它们与 ICI 联合使用可能有可能在先前耐药人群中释放后者的持久抗
肿瘤
作用。一项测试
帕博利珠单抗
联合
abemaciclib
的 Ib 期研究显示,在未选择
PD-L1
状态的患者中,其临床获益率与 CDK4/6 抑制剂单药治疗相当。患者被分为初治队列(队列 1)和既往治疗队列(队列 2)。队列 1 和队列 2 中分别有 69.2% 和 60.7% 的患者发生 ≥3 级治疗中出现的不良事件,包括 2 例与不良事件相关的死亡。在另一项涉及转移性疾病患者的早期研究中,据报道,在帕博西利加用帕博西单抗后,完全缓解率高达 31%,中位 PFS 和 OS 持续时间分别为 25.2 个月和 36.9 个月。这些研究的最终结果将有助于指导未来的试验计划。来自 PACE 试验的数据,其中接受 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗的患者的疾病进展是纳入标准,于 2022 年 12 月报告,这可能是迄今为止该领域最令人鼓舞的结果。本研究评估了
palbociclib
在疾病进展后的延续以及
avelumab
的添加。尽管与单纯内分泌治疗相比,继续使用
palbociclib
的中位PFS没有变化(4.6个月 vs 4.8个月),但三联组(
palbociclib
、阿维尤单抗(
Avelumab)
和
氟维司群
)的中位PFS几乎翻了一番,达到8.1个月。8. 生物标志物分析(Biomarker)随着治疗范式变得越来越复杂,人们开始对最有可能从 CDK4/6 抑制剂中获得最大益处的患者以及
肿瘤
可能对治疗产生内在耐药性的患者进行前瞻性识别。这种方法将使昂贵的治疗只能用于那些可能获得有意义的益处,并避免那些不太可能改善生存结果的患者的毒性。8.1 遗传变异和内在耐药性(Intrinsic)CDK4/6抑制剂在有和没有常见遗传改变(如
PIK3CA
和
TP53
突变以及
CCND1
扩增)的
肿瘤
患者中均有持续的益处。存在罕见的
ER
+
肿瘤
突变亚群,例如携带
RB1
突变或编码其他信号通路成分的基因的亚群,这些亚群可能对 CDK4/6 抑制剂具有内在耐药性。在临床前模型中,用于灭活
RB1
突变或缺失的纯合
肿瘤
对治疗具有耐药性(图 2)在对MONALEESA试验队列样本的分析中,在
循环肿瘤
DNA(ctDNA)中检测到这些改变的患者从
ribociclib
中获得的益处明显低于野生型RB1患者(中位PFS为3.8个月 vs 18.9个月)。尽管如此,在未经治疗的
HR
+
乳腺癌
患者中,预先存在的失活
RB1
突变或缺失很少见(<4% 的患者)。此外,单拷贝
RB1
缺失,保留野生型等位基因,不太可能导致对治疗的耐药性,尽管这种改变可能会通过丢失剩余的野生型等位基因来增加获得性耐药的可能性。
BRCA2
位点位于 13 号染色体上的
RB1
附近。种系
BRCA2
突变患者的
肿瘤
通常以野生型
BRCA2
等位基因以及邻近的
RB1
等位基因缺失为特征。有研究表明,具有种系
BRCA2
突变的患者的 PFS 持续时间较短反映了这种共缺失,这使得剩余的野生型
RB1
等位基因容易受到治疗突变的影响。图2:CDK4/6抑制的耐药机制。已经建立了几种对细胞周期蛋白依赖性激酶 (CDK) 4/6 信号传导的耐药机制,包括:
RB1
的失活突变和/或缺失;
AURKA
的扩增; Cyclin D-CDK4/6 抑制蛋白
视网膜母细胞瘤 1 (RB1)
磷酸化的改变,包括激活
编码受体酪氨酸激酶 (RTK)
的基因突变,例如
FGFR1
和
HER2
过表达,其中一些影响可能使用特定的
RTK
是可逆的;
FAT1
、
ARID1A
或
PTEN
突变和/或缺失,导致
CDK6
过表达;
CCNE1
过表达导致高水平的细胞周期蛋白 E 和
CDK2
的旁路激活;或
ESR1
突变,尽管 CDK4/6 受到抑制,但
雌激素受体 (ER)
仍能促进细胞增殖。
FAT1
是一种与 Hippo 信号通路相互作用的
肿瘤
抑制基因,在
HR
+
乳腺癌
中很少失活。然而,失活突变的存在与对 CDK4/6 抑制剂的不良反应有关。
FAT1
突变导致继发于
CDK6
表达增加,继发于编码 Hippo 信号通路成分的基因下调。由于
FAT1
突变的罕见性,识别真正失活的
FAT1
突变具有挑战性,从而限制了将该证据纳入临床实践。8.2 基因表达特征无论亚型如何,
管腔Luminal A 型或 B 型乳腺癌
患者始终受益于 CDK4/6 抑制剂,但富集
HER2
人群的结果可能差异更大,回顾性探索性生物标志物分析显示,在该亚组中,
ribociclib
有益,但
palbociclib
无效。这一观察结果是否是回顾性分析的偶然发现尚不清楚;尽管如此,在正在进行的 III 期 HARMONIA 试验 (NCT05207709) 中,富含
HER2
的
ER
+ 疾病患者被随机分配接受
palbociclib
或
ribociclib
联合内分泌治疗,该试验应提供一些额外的清晰度。前面提到的对 III 期 MONALEESA 试验数据的回顾性分析, 表明只有具有基底样亚型(basal-like)的患者没有从
ribociclib
中获益。这种亚型的
肿瘤
具有更高水平的
Cyclin E1
表达和基因表达模式,更符合 TNBC 表型。罕见的内质网基底样亚型患者可能无法从 CDK4/6 抑制剂中获益,但没有足够的证据支持在此基础上停止治疗。两个相关的基因表达特征与对 CDK4/6 抑制剂的部分耐药性有关:高水平的
CCNE1
表达和高水平的 E2F 激活的特征。一项对PALOMA-3试验患者组织样本的分析显示,
CCNE1
mRNA水平高与
palbociclib
疗效较差相关(中位PFS为7.6个月 vs 14.1个月)。细胞周期蛋白 E 过表达可通过激活
CDK2
诱导耐药性,从而实现旁路信号传导。在临床前研究中,过表达Cyclin E的细胞对
CHK1
抑制剂特别敏感、
WEE1
抑制和
PKMYT1
抑制。对新辅助试验(NeoPalAna 和 neoMONARCH)样本的生物标志物分析表明,与 IFN 信号传导相关的基因表达特征与对 CDK4/6 抑制剂的耐药性之间存在关联。尽管如此,所有这些发现的临床适用性尚不确定,因为在具有与耐药性相关的基因表达特征的患者中观察到一些活性,尽管水平较低。CDK4/6抑制剂在辅助治疗中获益的生物标志物仍然难以捉摸。到目前为止,尚未报告来自 MONARCH-E 或 NATALEE 试验队列的生物标志物分析;然而,2023 年 3 月公布的 PENELOPE-B 和 PALLAS 试验数据表明,一种复合生物标志物,其中包含内在亚型、
孕酮受体
状态和
ERBB2
(编码
HER2
)表达,可在手术标本中进行评估,从而能够识别可能从帕博西利辅助治疗中获得最大益处的患者亚组。9. 获得性耐药的机制尽管CDK4/6抑制剂是高效的治疗方法,但大多数患者最终都会产生耐药性。许多分子改变与对这些药物的耐药性有关。
RB1
缺失是一种既定的耐药机制,已在细胞系和患者来源的异种移植模型中得到证实。在临床实践中,多达 10% 的 CDK4/6 抑制剂疾病进展患者获得两个 RB1 拷贝的改变或缺失,但在单独接受内分泌治疗的患者中看不到这种改变。
RB1
改变可在 ctDNA 中检测到。鉴于现在接受 CDK4/6 抑制剂的患者数量,
RB1 缺陷肿瘤
患者的数量将会增加;因此,为这一不断增长的子集确定临床有效的治疗策略将变得越来越重要。
RB1
丢失后,细胞周期的进展以 CDK4/6 非依赖性方式驱动。Aurora 激酶 A (AURKA) 是一种在细胞分裂中起重要作用的激酶,与对 CDK4/6 抑制剂的内在性和获得性耐药性有关和内分泌治疗。有趣的是,在临床前模型中,当
RB1
缺失时,AURKA的抑制似乎是合成致死的,这种效果正在这种临床环境中进行探索。在临床前模型中,RB1 缺失似乎预示着对纺锤体组装检查点苏氨酸酪氨酸激酶的靶向抑制的反应。某些
palbociclib
耐药细胞系在长期暴露于 CDK4/6 抑制剂后获得
CDK6
扩增,
CDK6
表达促进耐药性。也可以出现高水平的
CDK6
表达,至少部分是在此类细胞中 microRNA 表达变化介导的
TGFβ
信号传导抑制之后。敲除
CDK6
可恢复对 CDK4/6 抑制剂的敏感性。在临床前模型中,
CDK6
表达也因
PTEN
和
ARID1A
的缺失而增加。这些模型中
PTEN
的损失可以通过
AKT
抑制剂和CDK4/6抑制剂的组合来克服。2022 年 12 月报告的 CAPiTello-291 试验数据证实了
AKT
抑制剂 capivasertib 在编码
AKT
信号通路成分(包括
PTEN
)基因突变的患者中的临床活性)。生长因子信号通路异常(如
FGFR1
过表达)是另一种被充分描述的内分泌治疗耐药机制,并且这种改变也被证明在临床前降低了对CDK4/6抑制剂的敏感性,以及对 MONARCH-3 试验的临床样本的评估。这种耐药机制被认为是由
ER
和
MAPK
激活下游信号通路的改变介导的,并且可以使用 FGFR 抑制剂逆转耐药表型。事实上,在
FGFR1
过表达的患者来源的异种移植模型中,在加入
FGFR酪氨酸激酶抑制剂厄达替尼
,比帕博西利联合或不联合内分泌治疗更有效地抑制
肿瘤
生长。在从CDK4/6抑制剂耐药
肿瘤
患者队列中获得的样本中也发现了FGFR信号通路下游元件的突变,为未来的治疗提供了潜在的靶点。致癌转录因子
c-MYC
在 CDK4/6 抑制剂耐药细胞系中上调。在 MONARCH-3 试验中,5% 的
abemaciclib
疾病进展患者发现了 MYC 的获得性突变,及nextMONARCH 试验中 9%。因此,MYC上调可能是获得性耐药的另一种生物标志物。CDK4/6抑制剂与内分泌治疗同时给药; 因此,患者可能会对这种治疗组合的内分泌成分产生耐药性。
ESR1
突变是此类药物耐药性最广泛的机制,尽管在给予内分泌治疗之前很少检测到,可见于对内分泌治疗产生耐药性的
肿瘤
。对 PALOMA-3 试验样本的分析表明,在存在多个
ESR1
突变,特别是 ESR1Y537S突变在耐药人群中发现。2022 年发表的 EMERALD 试验数据表明,在存在或不存在这种突变的情况下,对后续治疗的反应可能有所不同。患者在接受 CDK4/6 抑制剂加内分泌治疗后出现进展,并随机分配至
氟维司群
加芳香化酶抑制剂组与口服选择性
ER
降解剂
elacestrant
(SERD,selective
ER
degrader)组。在接受
elacestrant
治疗的携带
ESR1突变的肿瘤
ESR1
突变的肿瘤患者中,中位PFS显著增加(从2.1个月到8.6个月),这种效应在既往使用CDK4/6抑制剂治疗持续时间较长的患者中更为明显。基于这些数据,FDA 于 2023 年 1 月批准
elacestrant
用于
ESR1 突变的晚期乳腺癌
ESR1
突变的晚期乳腺癌患者,这些患者在接受过一种或多种内分泌治疗后疾病进展。
ERBB2
中的激活突变也与内分泌治疗和 CDK4/6 抑制剂的耐药性有关,而且,至少根据临床前证据,可以通过添加
HER2酪氨酸激酶抑制剂奈拉替尼
来克服耐药性。II期SUMMIT研究提供了一些临床证据,表明
奈拉替尼(neratinib)
在这种情况下的疗效。患者可能会积累多个亚克隆,因此具有几种不同的改变,这些改变共同导致了耐药表型。使用精确方法确定耐药机制,可能在以放射学可检测的疾病复发形式出现临床耐药性之前进行ctDNA追踪,可能有助于减少耐药克隆的增殖并实现早期治疗,从而延缓疾病进展的发生。在 PADA1 研究中,监测接受
palbociclib
联合芳香化酶抑制剂的患者在 ctDNA 中的
ESR1
突变状态,并在检测到突变的情况下随机分配至继续使用芳香化酶抑制剂与
氟维司群
联合继续使用
palbociclib
。初步结果表明,在这一阶段转换治疗有益(中位PFS为5.7个月 vs 11.9个月;HR 0.61,95% CI 0.43–0.86;P = 0.004); 最终结果正在等待中。10. CDK4/6抑制后的治疗单药内分泌治疗(如
氟维司群
)对使用 CDK4/6 抑制剂治疗疾病进展的患者效果较差。在CAPitello-291试验中,既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中,
氟维司群
单药治疗的中位PFS为2.6个月,而未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中位PFS为7.2个月。结合内分泌治疗和 PI3K-AKT-mTOR 通路抑制剂的方案越来越被视为使用 CDK4/6 抑制剂后疾病进展后的标准治疗方法。两项研究在此背景下测试了
PI3K
抑制剂alpelisib:SOLAR-1试验 和较小的 BYLieve 试验。在 SOLAR-1 试验中,对内分泌治疗的耐药性是主要的纳入标准,只有 6% 的受试者之前接受过 CDK4/6 抑制剂。这个小亚组从
alpelisib
中获得的益处与其他队列相似。BYLieve试验还证明了
alpelisib
在既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者中的临床活性。靶向该信号通路的其他下游元件是一个有吸引力的前景。在 CAPitello-291 试验中,
AKT
抑制剂capivasertib在CDK4/6抑制剂预处理和初治队列中具有相似水平的获益。如前所述,依拉司群是另一种药物,与内分泌治疗相比,对使用 CDK4/6 抑制剂疾病进展的患者疗效更高。在获得 FDA 批准后,该药物很可能成为 CDK4/6 抑制剂进展后的
ESR1 突变癌症
ESR1
突变癌症患者的标准治疗。在过去几年中发表的试验已经调查了在疾病进展之后继续使用 CDK4/6 抑制剂的潜力。在 II 期 MAINTAIN 试验中,内分泌治疗加 CDK4/6 抑制剂后疾病进展的患者被随机分配接受
exemestane
或
氟维司群
联合或不联合
ribociclib
。大多数患者既往接受过
氟维司群
(83%)加帕博西利(84%)治疗。在氟维司群或
exemestane
联合使用
ribociclib
的中位PFS为5.3个月,而单独使用内分泌治疗组为2.8个月(HR 0.56,95%CI 0.37–0.83;P = 0.004)。同样,在 II 期 PACE 试验中,CDK4/6 抑制剂治疗疾病进展期的
HR
+
HER2−乳腺癌
HER2
−乳腺癌在进展后被随机分配接受
氟维司群
联合或不联合帕博西利。大多数患者(90.9%)既往接受过
palbociclib
治疗,中位PFS无显著差异(
palbociclib
联合内分泌治疗组为4.6个月,内分泌治疗组为4.8个月)。与PACE试验中继续使用相同的CDK4/6抑制剂相比,大多数MAINTAIN试验队列中接受的CDK4/6抑制剂类型的变化可能解释了这些不同的结果。在参加 PALMIRA 试验的患者中,尽管该药物较早出现疾病进展,但也有意继续使用
palbociclib
。患者被随机分配继续帕博西利加二线内分泌治疗或单独二线内分泌治疗。中位PFS差异无统计学意义(4.2个月 vs 3.6个月;HR 0.8,95% CI 0.66-1.1;P = 0.206)。对于
abemaciclib
,一项小型观察性研究的数据表明,以前接受过
palbociclib
的患者有一些活性。在现已结束招募的 III 期 postMONARCH 试验 (NCT05169567) 中,符合条件的患者必须在一线内分泌治疗加 CDK4/6 抑制剂或辅助治疗后出现疾病进展,并被随机分配到
abemaciclib
加
氟维司群
与单独使用
氟维司群
。该试验将为在二线环境中继续使用 CDK4/6 抑制剂的疗效提供进一步证据。有趣的是,这项研究还包括在辅助治疗中接受 CDK4/6 抑制剂后疾病进展的患者,鉴于 2023 年 3 月辅助治疗
abemaciclib
获得批准,这正成为一个越来越重要的问题。需要这些研究和进一步研究的全部结果来确定在疾病进展后继续使用 CDK4/6 抑制剂治疗是否能提供任何益处,以及治疗顺序是否重要。11. 使用ctDNA指导治疗与
肿瘤
组织活检样本的分析相比,液体活检提供了一种侵入性较小的方法来评估某些基因组改变的存在与否,并且可能比传统成像更灵敏地监测疾病复发。在CDK4/6抑制剂的背景下,该技术未来可能会出现两种潜在用途。在开始使用 CDK4/6 抑制剂后不久,对治疗有反应的患者通常 ctDNA 水平降低,而无反应的患者 ctDNA 水平相对于基线没有变化。ctDNA水平的这些早期动态改变可用于识别可能需要额外治疗的患者。在这方面,目前正在招募患者的 II 期 FAIM 试验 (NCT04920708) 正在随机分配在 CDK4/6 抑制 2 周后 ctDNA 水平相对于基线没有降低的患者接受
AKT
抑制剂 ipatasertib 联合正在进行的治疗与仅进行治疗。在对治疗有初步反应后,液体活检可用于监测耐药突变的出现,然后再通过影像学检查发现疾病进展。PADA1试验在帕博西利加芳香化酶抑制剂的一线治疗期间,使用液体活检样本检测
ESR1
突变的出现,在放射学进展前检测
ESR1
突变时,将患者随机分配到
氟维司群
组与芳香化酶抑制剂组,PFS 有显着改善。III 期 SERENA6 试验 (NCT04964934) 正在招募患者,并将监测接受一线 CDK4/6 抑制剂的患者液体活检中的
ESR1
突变,患者从芳香化酶抑制剂转为下一代口服 SERD camizestrant 加 CDK4/6 抑制剂在检测到
ESR1
后继续使用 CDK4/6 抑制剂疾病进展前的突变。未来,这些方法可能会改变我们在临床上使用CDK4/6抑制剂的方式,并有可能比目前更精确地个性化治疗。目前正在一项大型队列 II 期试验 (NCT04985266) 中评估使用 ctDNA 监测接受辅助治疗的 HR 疾病患者的早期分子复发。12. 未来方向正在研究许多新方法,以试图提高CDK4/6抑制剂的疗效。与这些药物相关的至少一些血液学毒性是骨髓中
CDK6
抑制的结果。因此,
CDK6
抑制可能导致毒性,但没有额外的疗效。
CDK4
的选择性抑制剂,
CDK6
抑制作用显著降低,目前正处于早期临床试验阶段,早期结果显示对
HR乳腺癌
患者有一定疗效,与
氟维司群
联合使用的安全性数据令人鼓舞。CDK家族成员ATP结合位点的相似性对真正选择性抑制剂的开发提出了挑战。尽管如此,
CDK2
被认为是旁路信号传导的关键介质,可对 CDK4/6 抑制剂产生耐药性,因此是新型抗癌疗法的一个有吸引力的靶点。在临床前模型中抑制
CDK2
增强了CDK4/6抑制剂的抗
肿瘤
活性。因此,如果有足够的耐受性,联合 CDK2/4/6 抑制有可能提供更好的疗效。CDK2/4/6抑制剂PF-3600的初步结果为既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者提供了临床活性的一些证据,其主要毒性包括
骨髓抑制
。或者,选择性
CDK2
抑制剂在先前暴露于 CDK4/6 抑制剂的细胞中显示出活性,以及含有
CDK2
激活改变(如
CCNE1
扩增)的临床前模型。由于替代 CDK 具有补偿
CDK2
抑制的潜力,因此选择对
CDK2
具有特定依赖性的
癌症
患者可能是成功临床开发所必需的。将 CDK4/6 抑制剂与其他靶向疗法(如
PI3K
抑制剂)联合使用是一种极具吸引力的可能性。临床前数据表明这两种治疗方式之间存在协同作用,尽管需要进一步研究来确定预测反应的生物标志物,因为这些组合并非在所有模型中都成功。此外,一项测试
alpelisib
联合
ribociclib
和
fulvestrant
的Ib期试验由于存在重大毒性而不得不停止入组。尽管如此,一项测试
palbociclib
联合
PI3K
抑制剂inavolisib的研究结果仍在等待中(NCT04191499)。最后,液体活检的更广泛使用可能会在未来几年内极大地改变患者监测和治疗方案(包括 CDK4/6 抑制剂)的调整方法。13. 结论CDK4/6抑制剂的实施极大地改变了
HR
+
乳腺癌
患者的治疗方式,在早期和转移性环境中都显著改善了生存结局。一旦正在进行的临床试验结果公布,这些药物在其他
乳腺癌
亚型中的使用以及与其他靶向治疗和免疫治疗的联合使用,这些药物的使用可能会进一步扩大。未来的优先事项将包括优化基于CDK4/6抑制剂的治疗组合和序列,以及开发可以克服治疗耐药性的新方法。14. 参考文献Morrison, L., Loibl, S. & Turner, N.C. The CDK4/6 inhibitor revolution — a game-changing era for breast cancer treatment. Nat Rev Clin Oncol (2023). 声明:发表/转载本文仅仅是出于传播信息的需要,并不意味着代表本公众号观点或证实其内容的真实性。据此内容作出的任何判断,后果自负。若有侵权,告知必删!长按关注本公众号 粉丝群/投稿/授权/广告等请联系公众号助手 觉得本文好看,请点这里↓
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机构
Pfizer Inc.
Novartis AG
Eli Lilly & Co.
[+1]
适应症
乳腺癌
肿瘤
视网膜母细胞瘤
[+16]
靶点
CDK4
CDK6
HER2
[+36]
药物
哌柏西利
琥珀酸瑞波西利
阿贝西利
[+20]
标准版
¥
16800
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