大黄中大精酸成分对治疗糖尿病并发症的积极作用与获益（3）—— 摸摸肚皮上的肥膘，大精酸是不是NASH福音？

2023-03-31

ASH会议临床结果临床2期

目录——引言————正文——0、摘要1、前言2、材料和方法3、结果4、讨论5、结论——NASH中后期临床新药讨论—— 1、Nash市场。 2、治疗空白。 3、为何尚无药物获批上市？ 4、Nash药物研究进展。西药研究中药研究——参考文献——请见原文，索取原文或合作请联系：丛晓东，13372006183。——引言——非酒精性脂肪肝（NAFL），非酒精性脂肪肝炎（Nash）及糖尿病-Nash 90%腰宽体胖人群都有非酒精性脂肪肝病（NAFLD），主要包括：非酒精性脂肪肝（NAFL）；非酒精性脂肪性肝炎（Nash）等。NAFLD北京上海高达31%（全球为25%，由脂肪肝发展为Nash占比为25%，Nash在10-15年内发展成肝纤维化也为25%）。NAFLD又与2型糖尿病相互促进，80%进展为糖尿病-Nash，患者常出现全身乏力；加重时，出现食欲减退、胃肠道消化障碍；再加重时，右上腹不适、腹胀、肝区隐痛等。糖尿病-Nash易进展为肝纤维化（30%～40%），剩余60-70%多数为非进展性Nash，分型不清；糖尿病-Nash也易遭受其他多重打击，这才是糖尿病-Nash可怕之处，如心、脑、肾的并发症。因此，延缓、阻止或逆转Nash的进展，减少并发症，改善临床结局非常重要。Nash发病机制复杂，如，目前尚无临床或组织学标志，区别哪种Nash会进展到纤维化（再进展为肝硬化、肝癌、等）；又有哪种Nash会进展到致命的心梗、脑梗、肾衰等并发症（并发症发病率翻倍）。从整体与多靶点方向求本，思考Nash中药活性成分的开发Nash起因于糖、脂毒性引起胰岛素抵抗 IR、炎症、肥胖和心力衰竭；引起全身血管内皮细胞与靶器官组织损伤，这损伤又潜移默化地蔓延、造成全身的低烈度炎症，临床上表现为从头到脚的各对应器官衰老，出现并发症（不是同时发生），如糖尿病，高脂血症，高血压，肾病、冠心病等，所以，寻找新的中药活性成分，通过活性成分调理、平衡血糖、血脂、血压；用药物抑制全身性炎症，减少器官衰败，达到治疗Nash的目的。“大黄中大精酸成分对治疗糖尿病并发症的积极作用与获益（3），即用大精酸干预肝脂肪病变、胰岛素抵抗IR，调节糖尿病-Nash的内质网应激和细胞凋亡”。前期研究发现大精酸减重降脂效果明显；抑制长寿基因p66Shc（该基因上调与寿命成反比）。该文发现Nash在 ERS 状态下：细胞内 Ca2+ 平衡被打破，激活 caspase-12 诱导细胞凋亡。内质网应激伴侣蛋白，又称促凋亡因子（Bip、PERK和CHOP）上调，与PERK的磷酸化加速有关，PERK的磷酸化积极参与了GluT-4（葡萄糖转运体-4）和IRS-1（胰岛素受体底物-1）的下降和肝脂肪变性（代谢综合征和肝低烈度炎症造成的）；内质网应激伴侣蛋白的上调与PI3K-Akt（胰岛素酶-Akt）下调、诱发细胞凋亡造成肝损伤。大精酸通过抑制内质网应激伴侣蛋白，达成抑制肝脂肪变性、挽救肝细胞细胞凋亡，使肝炎症、肝纤维化得到抑制，达到治疗Nash目的。摸摸肚皮上的肥膘，本研究是不是Nash福音？见下。——正文——大精酸干预非酒精性脂肪肝炎（Nash）的获益（通过调节肝脂肪变性、胰岛素抵抗，调节糖尿病-Nash内质网应激和细胞凋亡） ——0、摘要——目的：胰岛素抵抗IR反映了糖尿病-Nash的碳水化合物和脂代谢障害，与炎性机制相关。该过程继发于炎症引起的内质网（ER）应激，可用大精酸缓解。方法：运用大鼠高脂肪饮食（HFD）12 周，和在第一天给予 STZ 单个低剂量（STZ 35 mg/ kg，ip），制备大鼠2型糖尿病肝病模型。在最后4周，给大精酸（50，100 和 200 mg/kg，po）进行干预。结果：在糖尿病-Nash中，葡萄糖显著升高，血清胰岛素升高，和胰岛素抵抗IR明显。与正常组比较发现，葡萄糖转运体-4（GluT-4）、胰岛素受体底物-1（IRS-1）和瘦素受体（OBRb）下调（P < 0.01），其中，DNA梯状条带显示：抗凋亡蛋白-2 （BCL-2）下调，促凋亡蛋白（BAX）上调，和内质网应激伴侣蛋白（BIP，PERK，p-PERK/PERK 和 CHOP）上调，都均很明显。大精酸可显著逆转这些异常指标。结论：使用 HFD/ STZ小剂量诱导糖尿病-Nash，引起胰岛素抵抗 IR和细胞凋亡，由于激活内质网应激，糖尿病-Nash呈现低烈度炎症。最后4周给大精酸治疗，明显减轻糖尿病-Nash。——1、前言——早期糖尿病表现为高血糖和血清胰岛素增加，这表明胰岛素抵抗（IR）的参与，是2型糖尿病（T2D）的一个重要特征。数据表明胰岛素抵抗与炎症有关，也与非糖尿病疾病如肥胖和心力衰竭有关[1,2]。非酒精性脂肪肝炎（Nash）是最常见的慢性肝病，与代谢综合征的胰岛素抵抗有关。活性氧（ROS）积累、代谢缺陷和胰岛素抵抗引起，线粒体功能障碍和激活的内质网应激，导致肝脏中的细胞坏死甚至癌变[3]。糖代谢、脂代谢是肝脏的主要功能，过量的糖和脂对细胞的毒害，诱发肝亚细胞紊乱（即肝脏线粒体功能障碍和内质网应激）；而糖尿病病变引起的肝损伤，是葡萄糖水平升高再次引起的氧化还原造成的[4] 。在高脂质摄入合并糖尿病的情况下，肝脏容易出现代谢综合征[5] 。肝病理变化的脂质累积和糖原减少都与胰岛素抵抗导致的葡萄糖转运活性降低有关[5] 。因此，肝脏胰岛素抵抗与肝脏脂肪病变有关，由于葡萄糖转运体-4（GluT-4）的抑制，肝脏对葡萄糖的摄取受到影响；糖原储存量减少与肝脏葡萄糖升高可以通过增加对胰岛素受体敏感性的干预得到缓解[6] 。胰岛素受体底物-1（IRS-1）的减少可能是细胞凋亡变化的结果，胰岛素受体底物-1（IRS1）的升高可以逆转葡萄糖诱导的胱天蛋白酶3（caspase-3）的激活[7]。脂肪病变导致胰岛素敏感性下降的特点是肝脏中的胰岛素受体底物-1（IRS1）下调[8] 。葡萄糖和脂质代谢的变化与过氧化物酶体下调有关。过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）在肝脏中的下调有关。肝细胞中脂肪滴的积累代表了葡萄糖代谢的低下，可能是由于肝脏细胞的凋亡变化造成的。瘦素通过其在下丘脑的瘦素受体（OBRb）调节食物的摄入，该受体调节碳水化合物的代谢、食欲和食物摄入。胰岛素受体的敏感性降低是由低烈度炎症所决定的，由于ROS、核因子kB（NFkB）和肿瘤坏死因子α（TNFα）的过量，以及糖尿病肝脏中细胞内质网应激伴侣（传感器）蛋白的增加。氧化应激通过诱导糖尿病并发症组织细胞中线粒体和内质网（ER）的功能失调，而加剧了细胞凋亡的变化，导致胰岛素抵抗、β细胞功能障碍和葡萄糖不耐受[14] 。内质网应激与氧化应激有关，可被血管紧张素受体阻断剂（ARB）血管紧张素受体阻断剂（ARB）缬沙坦和抗炎活性成分大精酸[15-17]所抑制。我们曾报告内质网应激伴侣蛋白：Bip、PERK（PKR样内质网激酶）和CHOP（C/EBP同源蛋白）的过度表达在糖尿病肾病或缺氧睾丸中都是显著的。这些异常指标都可被大精酸成分或CPU86017成分（小檗碱衍生物，钙离子阻断剂）所抑制[18,19]。大精酸是大黄酸精氨酸盐，可减轻佐剂或carrageenin诱发的大鼠炎症[16,17] 。大黄酸可以改善糖尿病小鼠的肾功能不全和血脂异常，以及间质细胞的葡萄糖转运体-1的异常。给药后，血中代谢产物大黄酸与精氨酸分别抑制炎症因子和改善血管内皮的活性。缬沙坦也可能具有抗炎活性，以抑制糖尿病心肌中的内质网应激和细胞凋亡[15]。本文提出内质网应激伴侣蛋白（Bip、PERK和CHOP）的上调可能与胰岛素抵抗密切相关，制备由高脂肪饮食和低链霉素（STZ）引起的大鼠2型糖尿病（T2D）-Nash模型。我们曾报道，在大剂量STZ引起的1型糖尿病（T1D）大鼠模型中，大精酸减轻了糖尿病肾病，但没有降低血糖的作用[18] 。有趣的是，在这个早期2型糖尿病（T2D）大鼠模型中，曾收获实验结果，大精酸和缬沙坦通过抑制内质网应激和细胞凋亡，减轻肝脏中的高血糖、高胰岛素血症和葡萄糖代谢异常。——2、材料和方法——详见原文。——3、结果——血清胰岛素、谷胱甘肽过氧化物酶(GSHpx)，肝脏葡萄糖与糖原、及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)：在前4周，饲喂高脂肪饮食（HFD）的大鼠比饲喂普通饲料的大鼠体重增加的较多。高脂肪饮食喂养的大鼠体重增长显著127.8士15.7克（P< 0.01），而喂食普通饲料的大鼠为81.4士19.8克。在给高脂肪饮食大鼠注射STZ后，体重的增加越来越少，最终在最后4周内，喂食HFD/低STZ和普通饲料的大鼠之间看不到体重的差异。高胰岛素血症和血清中谷胱甘肽过氧化物酶 (GSHpx) 的减少，在用HFD/低STZ制作的大鼠模型中是显著的（Figure 1a和1b）。在糖尿病肝脏中，肝脏葡萄糖水平升高，相对于正常肝脏，糖原减少（P< 0.01）（Figure 1c和1d）。在糖尿病大鼠中，通过评估肝脏葡萄糖、血清胰岛素、胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)来评价肝脏胰岛素抵抗IR，胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)高于正常组（Figure 1e）。升高的胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)、葡萄糖、胰岛素等指标被一起收集。糖尿病肝脏中胰岛素敏感性的降低已经确定。在抗炎活性成分大精酸干预下（后4周用药、高、中、低3个剂量）糖尿病肝病中血清胰岛素、谷胱甘肽过氧化物酶 (GSHpx)、肝脏葡萄糖、糖原及胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR)等指标恢复正常，或用AT1阻断剂Valsartan干预也能恢复正常（Figure 1）。 Figure 1 (a) Decrease in GSH-px, (b) increase in serum insulin, (c) increase in hepatic glucose (Glu), (d) decrease in hepatic glycogen and (e) elevated HOMA-IR found in diabetic rats. The abnormal changes were significantly blunted by valsartan (VAL, 12 mg/kg, po) and three doses of argirein (AR, 200, 100 and 50 mg/kg, po). ARH, high doses of argirein; ARL, low doses of argirein; ARM, moderate doses of argirein; DM, diabetes mellitus; GAPDH, glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase; GSH-px, glutathione peroxidase; HOMA-IR, homeostasis model assessment insulin resistance; NOR, normal; N + ARH, normal + high doses of argirein; PERK, PKR-like endoplasmic reticulum kinase; pPERK, phosphorylated PKR-like endoplasmic reticulum kinase.Data are mean±SD (n = 10). *P < 0.05, **P < 0.01 vs. control, # P < 0.05, ##P < 0.01 vs DM group.肝脏组织病理学：肝脏切片用苏木精和伊红（H-E）染色，以显示正常组和病理组之间的形态学外观差异。正常大鼠的肝脏切片显示，肝小叶和肝细胞的结构清晰，排列良好，没有脂肪病变。相反，在喂养HFD/低STZ的大鼠，肝细胞中有明显的气球样化和脂滴积累。这些都是糖尿病大鼠Nash的典型变化。在药物治疗方面，无论是缬沙坦还是大精酸，似乎都能有效地消除Nash的病理特征。在用药4周后，Nash的特征明显消失。大精酸和缬沙坦的作用大大消除了肝细胞中的异常脂肪滴。正常大鼠组，给予高剂量大精酸，其肝细胞没有表现出任何形态学变化（Figure 2）。 Figure 2 Downregulation of mRNA and protein expression of (a, b) GluT-4, (c, d) IRS-1, (e, f) PPARa, (g, h) PPARg, (i, j) OBRb were found in diabetic liver. The abnormalities were significantly alleviated by valsartan (VAL, 12 mg/kg, po) and three doses of argirein (AR, 200, 100 and 50 mg/kg, po). ARH, high doses of argirein; ARL, low doses of argirein; ARM, moderate doses of argirein; DM, diabetes mellitus; GAPDH, glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase; Glu, glucose; GluT-4, glucose transporter 4; GSH-px, glutathione peroxidase; NOR, normal; N + ARH, normal + high doses of argirein; OBRb, leptin receptor; PPARa, peroxisome proliferator-activated receptor alpha; PERK, PKR-like endoplasmic reticulum kinase; pPERK, phosphorylated PKR-like endoplasmic reticulum kinase; PPARg, peroxisome proliferator-activated receptor gamma.Data are the mean±SD (n = 10). *P < 0.05, **P < 0.01 vs control, #P < 0.05, ##P < 0.01 vs DM group.葡萄糖转运体-4（GluT-4）、胰岛素受体底物-1（IRS-1）、过氧化物酶体增殖物激活受体 (PPARα、PPARγ)、及瘦素受体（OBRb）：研究了与葡萄糖和脂质代谢有关的生物标志物在肝硬化中是否出现异常。与正常组相比，糖尿病肝脏中GluT-4 mRNA和蛋白的丰度明显减少（P<0.01），与肝细胞中糖原减少和肝糖升高的结论一致（Figure 3a和3b）。葡萄糖转运体-4（GluT-4）的减少与胰岛素受体底物-1（IRS1）的下调有明显的关系，这证实了一个事实：由于糖尿病Nash的肝硬化，胰岛素受体的敏感性很低（Figure 3c和3d）。PPARα/γ的表达下降是显著的。相对于正常组，在mRNA和蛋白下降也都是显著的（P<0.01）(Figure 3e-h)。此外，与正常组相比，瘦素受体OBRb的表达在基因和蛋白都明显下降（P<0.01）（Figure 3i和3j）。这可能是由于肝脏中的葡萄糖和脂肪代谢异常，而大精酸或缬沙坦都能明显缓解。与正常大鼠相比，用大精酸（高剂量）治疗的正常大鼠的生物标志物的表达没有变化（Figure 3g）。Figure 3 Histological changes of hepatosteatosis in liver were caused by HFD/STZ injected in rats. The liver injury was relieved by valsartan (12 mg/kg, po) and argirein (AR, 50 mg/kg, po) at three doses: ARH (200 mg/kg, po), ARL (100 mg/kg, po) and ARM (200 mg/kg, po). (a) Normal, (b) DM, (c) Val, (d) ARL, (e) ARM, (f) ARH, (g) normal + ARH.肝细胞的凋亡：从肝组织中提取的DNA电泳显示，与正常组相比，糖尿病肝脏中出现了清晰的DNA梯状条带（Figure 4a）。这充分表明，肝细胞发生了凋亡变化（Figure 3a）。为了进一步检查Nash的凋亡变化，对与凋亡有关的基因和蛋白质的表达进行了评估。糖尿病-Nash肝脏的mRNA和凋亡蛋白-2（BCL-2）下降，同时促凋亡蛋白（BAX）和促凋亡蛋白-mRNA表达增加，相对于正常肝脏来说是显著的（P<0.01）（Figure 4b-e）。糖尿病-Nash模型大鼠在电泳和2个生物指标的mRNA和蛋白质丰度的改善，表明大精酸具有明显抗炎活性。还注意到对缬沙坦也有积极反应。而对正常大鼠在电泳和生物指标，大精酸（高剂量）干预都没有变化（Figure 3）。Figure 4 DNA ladders and apoptotic changes in BCl-2 and BAX were found in the diabetic liver. (a) DNA fragmentation, (b, c) downregulation of mRNA and protein levels of BCl-2, (d, e) upregulation of BAX. The changes were blunted by valsartan (Val) and argirein. ARH, high doses of argirein; ARL, low doses of argirein; ARM, moderate doses of argirein; BAX, B cell lymphoma/leukemia-2 Associated X protein; BCl-2, B cell lymphoma/leukemia-2DM; diabetes mellitus; DM, diabetes mellitus; GAPDH, glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase; GSH-px, glutathione peroxidase; NOR, normal; N + ARH, normal + high doses of argirein; PERK, PKR-like endoplasmic reticulum kinase; pPERK, phosphorylated PKR-like endoplasmic reticulum kinase.Data are the mean±SD (n = 10). **P < 0.01 vs control group, #P < 0.05, ##P < 0.01 vs DM group内质网应激伴侣蛋白（BIP、CHOP、PERK）和p-PERK/PERK比值：内质网应激伴侣蛋白（BIP、CHOP、PERK）的过度表达提供了相关分子基础，与肝脏异常代谢和细胞凋亡与内质网应激有关，因此我们实验了内质网应激伴侣核酸与蛋白在糖尿病-Nash肝细胞中是否能被上调。有趣的是，我们发现与正常组相比，内质网应激伴侣蛋白核酸（mRNA）和伴侣蛋白（Bip、CHOP）的上调是显著的（Figure 5a-d）。PERK蛋白的增加与Bip、CHOP的变化相一致，并且磷酸化的PERK对PERK（p-PERK/PERK）的上调也是显著的（Figure 5）。这些结果强烈说明，内质网应激在糖尿病-Nash肝脏中是活跃的。肝脏中上调的p-PERK/PERK比值与葡萄糖转运体-4（GluT-4）之间存在着线性关系（Figure 5g）。正如预期的那样，与对照组相比，大精酸或缬沙坦的干预的反应是积极的，并抑制内质网应激伴侣蛋白增加（Figure 5）。 Figure 5 Upregulation of mRNA and protein level of (a, b) Bip, (c, d) CHOP, (e) PERK protein and (f) p-PERK/PERK protein ratio were found in diabetic liver. The changes were blunted by valsartan (VAL) and argirein. (g) Linear regression of p-PERK/PERK against GluT-4 found in the hepatosteatosis with r = 0.9034, n = 70, P < 0.01. ARH, high doses of argirein; ARL, low doses of argirein; ARM, moderate doses of argirein; BiP, binding Protein; CHOP, C/EBP homologous protein; DM, diabetes mellitus; GluT-4, glucose transporter 4; PERK, PKR-like ER kinase.Data are the mean±SD (n = 10). **P < 0.01 vs control group, #P < 0.05, ##P < 0.01 vs DM group.——4、讨论——非酒精性脂肪肝炎（Nash）是导致糖尿病患者发病和死亡的临床并发症之一[23]。在本研究中，大鼠接受了高脂肪饮食（HFD）和低STZ处理，显示出肝脏中糖和脂质的异常代谢。血清胰岛素和肝脏葡萄糖的增加以及糖原的减少代表了肝脏组织对胰岛素敏感性的降低。非酒精性脂肪肝炎的模型中，肝脏胰岛素抵抗IR意味着胰岛B细胞的功能被削弱，这是因为葡萄糖脂毒性和低剂量STZ的细胞毒性作用。在肝细胞中，葡萄糖转运体-4（GluT-4）、胰岛素受体底物1（IRS1）、瘦素受体（OBRb）、PPARα和PPARγ的减少是显著的。在脂肪性肝炎的过程中[24]。血清中GSH-px的减少和内质网应激伴侣蛋白的增加是显著的，这与肝脏中的促凋亡蛋白（BAX）增加和凋亡蛋白-2（BCL-2）减少有关。在12周的总实验期的最后4周给药大精酸大精酸或缬沙坦，可以有效地缓解这些变化，因为大精酸具有抵抗脂肪性肝炎活性[15-17] 。糖尿病血清中GSH-px减少所表现出的氧化应激和缺氧引起的细胞内应激可以被抗氧化剂减弱[19,25]。ROS作为炎症因子最初在线粒体中产生，过量的ROS会导致蛋白质和脂质过氧化。ROS的增加导致线粒体的进一步损伤[26]，线粒体中激活的NADPH氧化酶（NOX）参与恶性循环，此后，线粒体成为糖尿病体内的ROS产生的主要场所[25]。对胰岛素的敏感性降低与肝细胞中葡萄糖转运体-4（GluT-4）和胰岛素受体底物-1（IRS1）的下降有很大的关系。葡萄糖转运体-4（GluT-4）最初位于细胞内，可被胰岛素激活，向细胞膜移动。因此，葡萄糖的摄取过程被加速了。这一过程需要可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感融合蛋白（附着蛋白受体一族）[27]。葡萄糖转运体-4（GluT-4）和胰岛素受体底物-1（IRS1）的表达减少代表了肝细胞内炎症/促炎症因子过多导致的胰岛素抵抗IR。脂肪的胰岛素抵抗IR表明泛肌细胞功能受损，这也是肝硬化中胰岛素抵抗 IR指数增加的原因[28]。事实上，大精酸和缬沙坦对胰岛β细胞的影响，对肝脏胰岛素抵抗IR的缓解可能意味着胰腺的获益。适当的折叠反应在内质网中是必要的，以传递生物信号和维持蛋白质的平衡[29]。包括辐射、缺氧、自由基和微生物病原体在内的因素都与未折叠蛋白的积累有关，从而影响了内质网和细胞核之间的信号。异常情况可能涵盖了由内质网的伴侣分子引起的广泛的细胞损伤[30]。伴随着内质网应激的，相关基因如葡萄糖调节蛋白（78kDa（GRP78/Ig）、伴侣分子（Bip、PERK和CHOP）的上调被称为启动细胞的凋亡变化。我们的发现与内质网应激改变信号传导、触发胱天蛋白酶（caspase）激活，和启动细胞凋亡是一致的[31]。未折叠蛋白反应将氧化应激与内质网联系起来，导致内质网和细胞核之间的对话改变，炎症和促炎症分子的生成增加[32] 。在早期内质网应激中伴侣分子，Bip的增加与PERK的积累有关，它可以通过抑制转录过程来克服细胞的功能障碍，减少内质网的蛋白质生物合成，因此可以恢复细胞的异常状态。然而，高脂肪饮食（HFD）和低STZ提供的致病因素是持续和强烈的，通过激活内质网未折叠蛋白反应获得的保护机制不足以保护细胞，所以，最终发生了细胞凋亡[31]。伴侣分子CHOP的上调与PERK的磷酸化加剧有关，在这些条件下，细胞凋亡的变化变得显著，因此出现了凋亡蛋白-2（BCL-2）、促凋亡蛋白（BAX）和DNA梯状条带的异常。在糖尿病肾病和缺氧性睾丸病中，大精酸有效地抑制[18,19]内质网应激伴侣蛋白Bip、PERK和CHOP的增加。内质网应激伴侣蛋白CHOP的上调与胰岛素酶-Akt（PI3K-Akt）途径的下调、细胞凋亡和细胞死亡有关[33]。抑制CHOP可能挽救细胞凋亡。在胰岛素抵抗过程中，可能构成了异常的瘦素途径[38]。瘦素受体（OBRb）下调可能是瘦素抵抗的一个标志，与PPARα和PPARγ下调有关。因为瘦素的生物活性被PPARα激活[39]，所以瘦素抵抗与PPARα下调有关。PPARγ激动剂通过使胰岛素的活性敏感来缓解糖尿病-Nash，对治疗糖尿病很有好处。血管紧张素II是NADPH氧化酶的激活剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能有效地减少肝硬化的变化[41] ，与本研究中缬沙坦的结果一致。糖尿病-Nash的胰岛素抵抗和糖脂代谢异常的减少是由于CHOP信号通路的抑制[15]。大精酸有2种活性代谢产物，大黄酸和L-精氨酸。从大精酸代谢到大黄酸，半衰期延长到12小时，提供了更好的药代动力学特征，这比单独给大黄酸更好。——5、结论——总之，糖尿病肝脏的特点是肝脏脂肪病变和葡萄糖转运体-4（GluT-4）、胰岛素受体底物-1（IRS-1）和瘦素受体（OBRb）低下，与胰岛素抵抗和瘦素抵抗有关。大精酸通过抑制内质网应激伴侣蛋白和肝细胞凋亡，对高脂饮食和STZ的毒性作用引起的肝脏胰岛素抵抗和糖尿病-Nash具有积极的作用—— NASH中后期临床新药讨论 ——1、Nash市场。国内金融行业报告，中国Nash药物市场从2016年5亿人民币增值2020年的7亿元人民币，复合增长率为5.5%。到2025年预计达到32亿人民币，并于2030年达到355亿人民币,期间复合增长率为37%和61%。国外德意志银行发布报告，预计全球Nash治疗药物的市场规模到2024年将超过300亿美元。EvaluatePharm预测全球Nash药物的市场规模在2025年达到400亿美元。2019年全球掀起了Nash药物的投资热潮，但随着多款药物的临床失败，全球Nash药物的投资从进取变得更加稳健，包括更加观注Nash治疗的复杂性，更加关注多靶点、多路径的干预；更加严谨的临床研究方案。2、治疗空白。目前，FDA，EMA以及NMPA均未批准任何一款针Nash的药物上市，存在迫切的治疗需求，一旦有Nash药物率先上市，势必对市场产生重磅影响，因此,体量巨大的Nash药物的上市，具有重大社会效益与经济效益。3、为何尚无药物获批上市？Nash新药体量巨大，吸引无数的投资者，为之趋之若鹜，前仆后继，纷纷倒下。归纳3点，见下，不一定对，供大家参考。（1）Nash治病机理复杂性。Nash是一复杂病理实体，Nash的临床表型种类复杂、发展趋势难以区别，Nash与肥胖、肝脂聚集、胰岛素抵抗 IR，免疫信号异常，肠道菌群紊乱，果糖摄入过量，氧化应激、内质网应激，肝细胞与脂肪细胞炎症，细胞纤维化、靶器官衰老、及细胞凋亡等相关；从单一靶点出发、研发Nash药物存在风险。另外，Nash的临床表分型尚不清楚，入组临床试验人群存在差异存在更大风险。（2）缺乏可靠的评价终点。FDA严格规定Nash药物的Ⅲ期临床实验终点必须用肝组织穿刺病理学评价：其一，Nash改善，且纤维化程度没有恶化；或其二、纤维化程度改善，且Nash没有恶化。或其三、Nash或肝纤维化同时改善。但是Nash的改善在临床上存在巨大争议，如上所述，糖尿病-Nash的肝纤维化高达30%～40%；Nash（含糖尿病-Nash）在10-15年内进展成肝硬化的占比为15-25%，余75-85%Nash何时进展成何种类型（肝硬化、肝癌、各种并发症等）尚不清楚，而且尚无临床或组织学标志能判定哪种病人会继续进展到肝病末期，或其他，所以，受试者的差异会导致误判，临床数据客观性存疑。(3)有创与无创终点的争议。Nash获批门槛高不可攀，值得商榷。FDA认为影像学评价与血清学评价不能作为上市审批的主要终点；FDA认为必须用肝活检作为主要终点。FDA评审Nash候选药物模式，犹如一只饥饿的老虎，逮着就是一口，不管死活，因为肝活检属于侵入性检查，有创伤，风险大（疼痛、出血、感染、致残、甚至死亡）；病人很难接受；费用较高；取样误差大（局部小范围），活体取样的目的在于判脂肪断细胞的脂肪变化、炎症、与纤维化的程度，有这个必要吗？如果判断肝细胞是否癌变，则另当别论。因此，有学者建议肝活检完全可以被影像学取代，如瞬间弹性成像FibroScan检测方法，简单、快速检到测肝脏硬化程度，肝纤维化程度，检测结果重现高，这对Nash用药的前后效果评价将提供客观的指标，这也是临床研究所必需的。MR质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）方法，或MR弹性成像方法；肝静脉压力梯度（HVPG）。4、Nash药物研究进展。西药研究（1）糖代谢靶点的降糖药。老药新用玩法。从逻辑上看，长期使用降糖药可增能量的消耗、减少肝脂合成，使脂肪肝患者获益，但这类药多经肝脏代谢，存在肝脏的副作用，如吡格列酮在日本被推荐用于存在胰岛素抵抗的Nash患者。临床上用二甲双胍调节血糖、血脂与体重，虽然有效，但Nash缓解得分不高。又如，一些可直接进行临床试验的、已上市的降糖药、off-label用药: ①诺和诺德的索马鲁肽（GLP-1激动剂）Ⅲ临床终点为Nash缓解与肝纤维化改善用NAS评分不低于1分（72周）；与安慰剂对比，包括死亡、肝移植制、肝硬化、肝失代偿的时间（240周，5年）。②西格列汀（DPP-4i）存在关节疼痛副作用，提示抗炎作用存在缺陷，能否走到终点存在疑问。③AZ/BMS达格列净（SGLT-2i）Ⅲ期临床实验中，该药存在血脂LDL升高的副作用，对合并心血管疾病构成威胁，值得思考。由于药物活性成分为已知、off-label用药，安全把握较好，较适合财大气粗的原研公司的产品线外延，但非原创公司开发此类产品困难较大，加之知识产权空间被压缩，专利保护力度有限等，不推荐开发，但推荐后期的仿制。（2）脂代谢靶点。降脂药有利于降低血脂，能否减轻肝脂？由于降脂药多经过肝脏代谢，对肝构成毒副作用。①降脂药，他汀类、贝特类等均有转氨酶升高的肝脏副作用，对Nash治疗获益不明显，因此，脂肪代谢靶点，HMG-CoA还原酶抑制剂、二酰甘油酰基转移酶-2（DGAT2），和二酰基辅酶A羧化酶（ACC）的新药研究，靶点较单一、风险较大。② Genfit公司的Elafibranor成分(PPAR激动剂)，评价终点是Nash缓解；无纤维化恶化或获益NAS评分至少1分的纤维化改善，结果 Ⅲ期倒下。这提示运用单一PPAR激动剂靶点是有风险的，但值得引起思考是印度有一款新药，Saroglitazar (PPAR激动剂)PPAR激动剂) 上市，适应症变更为“他汀类药物无法控制的糖尿病血脂异常；2型糖尿病”，“东方不亮西方亮”，提示PPAR激动剂靶点，亮在糖尿病的血脂异常的控制，也算大体量降肝脂新药，市场可期。③Elafibranor(PPAR激动剂)PPAR激动剂)在治疗Nash失败的，但原发性胆汁性胆管炎的Ⅱ期收获了积极疗效，说明该该靶点对血脂异常、胆管炎症的临床获益值得关注。（3）糖脂毒性靶点。糖基化末端产物对血管内皮细胞糖毒性作用，引起血管内皮细胞炎症与损伤，脂肪堆积引起的脂毒性作用，导致肝脂肪细胞变性与炎症，并释放炎症因子。该研究方面，较热门的有胆酸类产品（FAX激动剂）。①临床上熊去氧胆酸（250-500mg/天）作为已知、off-label、用于Nash治疗,常见副作用是腹泻、偶尔也有瘙痒等副作用，同一患者反复体验不同公司的产品，瘙痒副作用大小不同，说明与活性成分的有关物质或配方有关；②Intercept公司的开发的奥贝胆酸（FXR激动剂）Ⅲ期临床结果显示不仅能抗炎，而且可以改善纤维化，但伴有瘙痒副作用（10mg剂量33%，25mg剂量55%，安慰剂24%），存在LDL升高副作用，收益与风险？FDA否定奥贝胆酸的NDA申请，但关键是Ⅲ期临床在ITT人群中达成试验的主要终点，Intercept已重新提交NDA申请。③甲状腺激素受体THR，其激动剂也是Nash治疗领域很有潜力的靶点，Madrigal公司Resmetirom，THR激动剂，其Ⅲ期临床结果有望近期公开。（4）抗炎症与抗纤维化靶点。肝细胞炎症、脂肪细胞凋亡导致肝纤维化与时间成正比。①ASK1抑制剂Selonserib,其Ⅲ期临床未能击败安慰剂；②Galetin-3抑制剂Belapctin尚在Ⅱ期临床中；③CCR2/CCR5抑制剂Cenicriviroc,Ⅲ期临床未达终点；④LOXL抑制剂Simtuzumab单克隆抗体与Pan-caspase抑制剂EmricasenⅡ期临床倒下。（5）小结。因为Nash药物研究的复杂性，上述Nash候选药，成功的多是已知的老药新用，真正意义的原研药（first in class）稀少。中药研究（1）中药的研究，不论靶点，只论证候分型。目前流行的所谓黄金指标—肝活检，评判Nash进展程度，结果越搞越复杂，就好比鉴定植物，仅通过植物局部组织细胞鉴定种属，很难搞定，但从植物花叶整体出发就很简单，这也是至今无药物获批上市的原因之一。中医临床对Nash的治疗，不管酒精肝、非酒精肝、病毒性肝炎、Nash等，统一为肝病，诊断肝病的证型，再施以治疗，多从机体平衡、调理出发，无形中搞定Nash的临床分型，比较对症，临床效果明显、也未见药物不良反应。已上市的成药较多，见下。①肝郁气滞证，主治舒肝解郁，理气止痛。如柴胡舒肝丸、胆宁片、护肝片；②肝郁脾虚证，主治舒肝解郁，健脾理气。逍遥丸、安络化纤丸；③痰湿内阻证，主治健脾益气，化痰祛湿。桑葛降脂丸；④湿热蕴结证，主治清热解毒，利湿化浊。双虎清肝颗，茵栀黄颗粒，当飞利肝宁片，化滞柔肝颗粒，复方益肝宁胶囊，壳脂胶囊，护肝宁胶囊，水飞蓟胶囊，茵连清肝颗粒，强肝片，益肝乐颗粒。⑤痰瘀互结证，主治活血化瘀，祛痰散结。大黄蛰虫丸，血脂康片，护肝宁胶囊，绞股蓝总苷片。（2）中药的原研性与知识产权。以上成药列举也算不上原研中药，因为组方中的药味为已知中药，症候分型（用途）也为已知，主治也为已知，这限制了知识产权保护的力度，但可以走“中药保护”的行政保护的路线。鉴于上述中药，Nash中药有没有知识产权专利空间？当然有。见上，“老药新玩法”，即新用途专利，但现实很骨感，至今尚未见用现在的标准（Nash改善，且纤维化程度没有恶化；或纤维化程度改善，且Nash没有恶化；Nash或肝纤维化同时改善）进行随机、双盲、与空白对照研究结果；也未见大规模的临床荟萃研究，或再评估研究。我想与研究资金的投入有关，国家重大专项新药资金支持力度有限；已上市的药企，经济好时没做，现在做？市值都在拦腰以下，想投入，缺钱啊。Nash中药有没有原研的（first in class）？当然也有。如，①中药的新活性成分+中医的功能主治；②中药的新活性成分+现代Nash标准。原研中药的上市，从逻辑上看，比化药的研究方向更清楚、临床研究方案更加靠谱，也就更容易批准上市。—— 参考文献 ——请见原文。索取原文或合作请联系：丛晓东，13372006183。关于大黄中大精酸成分对治疗糖尿病并发症的积极作用与获益；相关链接（1）大精酸通过抑制ERS和IκBβ缓解男性糖尿病阳痿；（2）如何控制糖尿病肾病的低劣度炎症？（3）摸摸肚皮上的肥膘，大精酸是不是Nash福音？附：作者简介Introduction丛晓东中国药科大学77级药学专业1982年-2002年，任中国药科大学/中药学院助教、讲师、副教授。1999年—2005年，山东绿叶制药集团/南京新药研究中心R&D 总监；期间，2000年—2003年兼烟台大学化学生物理工学院教授。2005年-2007年8月江苏联创医药技术有限公司总经理；2005年—2007年兼南京师范大学生命科学院教授；2007年—2022年浙江中医药大学/中药炮制技术研究中心副主任；2016年3月至今南京中敬医药科技研究所所长；南京瑞因大健健康科技有限公司董事长。1982-2000年：中国药科大学（1）获国家中医局1991年度中医科技进步一等奖；（2）同上项目，1992年度国家科技进步一等奖。2000-2007年：（1）获新药证书2个（独家产品）；（2）二类中药临床批件（多个化合物专利证书+有效部位专利证书）；（3）主持国家863计划人工皮肤中试与产业化项目,获生产批件；（4）获国家发明专利证书6项。 2008-2022年：往期推荐本平台不对转载文章的观点负责，文章所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示暗示的保证。------------THE END------------点击查看：投稿获丰厚稿费关注药研一路同行药研论坛：始终以为药品研发一线人员提供高质量、高性价比培训为第一宗旨。自成立以来，累计举办近60期药品研发、注册领域研讨班。据统计，中国医药工业百强企业和研发百强企业均超过90%参加过药研收费类培训。截至2022年底，包括上海强生、辉瑞、阿斯利康、山德士、日本大冢、大鹏、卫材、小林制药、扬子江、恒瑞、正大天晴、东阳光、科伦、中科院等在内的2600余家企事业单位参加过药研线下收费培训，得到业界普遍认可与好评！药研学院：已同众多企业合作近百期直播课，全网观看突破100万+，药研直播课聚焦药品研发相关主题，平均观看人数行业领先。药研自媒体矩阵20万+：目前药研公众号研发领域关注用户约10万人！双直播平台10万人，微信社5万人，其中制药企业和研发机构关注量4000+。商务合作：15911172616