指南解读 | 从2024.V1版NCCN指南更新看乳腺癌用药选择！

2024-03-31

免疫疗法临床结果临床3期上市批准CSCO会议

2024年1月25日，乳腺癌 NCCN 指南更新至2024.V1版，此次药物治疗方面的更新主要涉及化疗药物的选择和剂量的调整，具体更新内容如下。并且本文汇总了最新版乳腺癌NCCN指南推荐的靶向、免疫药及方案选择，仅供参考。01术前/辅助治疗方案HER2阴性的三阴性乳腺癌（TNBC）HER2阴性的三阴性乳腺癌（TNBC）其他推荐方案调整：● 紫杉醇+卡铂（不同给药方式）调整为2A类证据● 多西他赛+卡铂删除“仅用于新辅助治疗”，调整为2A类证据HER2 阳性乳腺癌 HER2 阳性乳腺癌其他推荐方案调整：● 新增紫杉醇/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 HER2 阴性乳腺癌 HER2 阴性乳腺癌其他推荐方案给药剂量调整：● 多西他赛＋卡铂（4～6个周期），删除“仅限术前”HER2 阳性乳腺癌 HER2 阳性乳腺癌首选方案调整：● 新增TDM-1方案，剂量每日3.6mg/kg，21天一个疗程，共14个疗程02全身治疗方案ER和/或PR阳性复发不可切除（局部或区域）或IV期（M1）乳腺癌其他推荐治疗方案调整：● 修改第二条：选择性ER下调剂（氟维司群）＋非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）（1 类），删除氟维司群的“1类推荐”复发性不可切除（局部或区域）或Ⅳ期（M1）疾病靶向治疗和相关生物标志物检测调整：● 新增任何亚型的生物标志物检测：胚系BRCA1或BRCA2突变，胚系测序，FDA批准用药为奥拉帕利、他拉唑帕利，NCCN指南的证据类别为1类，NCCN指南推荐为首选方案● HR阳性/HER2阴性的生物标志物检测修订为：PIK3CA或AKT1激活突变或PTEN突变；NGS检测的样本类型修改为：血液或如果血液阴性则使用肿瘤组织● 其他检测的样本类型修改HER2阴性方案化疗药物调整：● 新增抗代谢药物：卡培他滨1500mg口服，每日两次，第1-7天和第15-21天，每28天循环现将2024.V1版乳腺癌NCCN指南推荐的靶向、免疫药物及使用方案汇总如下：01术前/辅助治疗方案HER2阴性首选方案：① 奥拉帕利, 如果基因检测为胚系BRCA1/2 突变② 高危的三阴性乳腺癌（TNBC）：术前帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇，随后术前帕博利珠单抗+环磷酰胺+阿霉素或表柔比星，随后辅助帕博利珠单抗脚注：c.以下情况考虑加用奥拉帕利辅助治疗1年，胚系BRCA1/2突变且：● 三阴性乳腺癌（TNBC），如果1）≥pT2或≥pN1辅助化疗后，或2）新辅助化疗后残留病灶。● HR阳性，HER2阴性，如果1）辅助化疗后≥4个阳性淋巴结（2A类），或2）术前治疗后残留病变和临床分期、病理分期、雌激素受体状态和肿瘤分级（CPS+EG）评分≥3。辅助奥拉帕利可与内分泌治疗同时使用。d.OlympiA 研究中的患者未接受卡培他滨治疗，因此没有先后顺序或一种方案优于另一种的证据。e.High-risk 高危标准包括II～III期TNBC。辅助帕博利珠单抗（2A类）的使用可能需要个体化。HER2阳性首选方案：① 紫杉醇+曲妥珠单抗② TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）③ TCHP（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗/帕妥珠单抗）④ 如果术前治疗后无残留病灶或未接受术前治疗：使用曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗完成长达一年的抗HER2靶向治疗⑤ 如果术前治疗后残留病灶：单独使用恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)（1类）。如果因毒性停用恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)，则使用曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗完成一年的治疗。如果初始淋巴结阳性，采用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（1类）在某些情况下使用：① 多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗② AC序贯T+曲妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）③ AC序贯T+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，多种方案）④ 来那替尼（仅辅助治疗）⑤ 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗⑥ 恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)（仅辅助治疗）其他推荐方案：① AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗（阿霉素+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗）② AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）③ 紫杉醇/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗02全身治疗方案ER和/或PR阳性复发不可切除（局部或区域）或IV期（M1）乳腺癌HER2阴性，绝经后或绝经前接受卵巢切除或抑制首选方案：ⅰ 一线治疗① 芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂（瑞博西尼（1类），阿贝西利，帕博西尼）② 氟维司群+CDK4/6抑制剂（瑞博西尼（1类），阿贝西利（1类），帕博西尼）ⅱ 二线及后续治疗① 如果既往未使用过CDK4/6抑制剂，则使用氟维司群+CDK4/6抑制剂（阿贝西利，帕博西尼，瑞博西尼）（1类）② 针对PIK3CA激活突变患者，使用阿培利司+氟维司群（1类）、卡帕塞替尼+氟维司群（1类）针对AKT1激活突变或PTEN突变患者，使用卡帕塞替尼+氟维司群（1类）③ 依维莫司+内分泌治疗（依西美坦、氟维司群、他莫昔芬）其他推荐方案：ⅰ 一线和/或后续治疗① 选择性 ER 下调剂（氟维司群、ESR1突变：依拉司群（2A类，其他推荐））② 选择性ER下调调节剂（氟维司特）+非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑）（1类）③ 非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）④ 选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬）⑤ 甾体芳香化酶抑制剂（依西美坦）在某些情况下有用：ⅰ后续治疗① 阿贝西利HER2阳性，绝经后或绝经前接受卵巢切除或抑制① 芳香化酶抑制剂±曲妥珠单抗 ② 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼 ③ 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼 + 曲妥珠单抗 ④ 氟维司群±曲妥珠单抗 ⑤ 他莫昔芬±曲妥珠单抗HR阳性和HER2阴性的伴有内脏危机或内分泌难治性的复发性不可切除（局部或区域）或IV期（M1）乳腺癌ⅰ 一线治疗胚系BRCA1/2突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）ⅱ 二线治疗HER2 IHC 1+或2+/ISH阴性：德曲妥珠单抗（1类，首选）ⅲ 三线或后线治疗① MSI-H/dMMR ：多塔利单抗、帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）② NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼（2A类，在某些情况下使用）③ RET融合：塞尔帕替尼（2A类，在某些情况下使用）④ TMB-H(≥10 mut/Mb)：帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）HR阴性和HER2阴性的复发性不可切除（局部或区域）或IV期（M1）的三阴性乳腺癌ⅰ 一线治疗① PD-L1 CPS≥10且无论是否具有BRCA1/2胚系突变：帕博利珠单抗+化疗（白蛋白紫杉醇、紫杉醇、或吉西他滨和卡铂）（1类，首选）② PD-L1 CPS＜10且BRCA1/2胚系突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）或铂类（顺铂或卡铂）（1类，首选）ⅱ 二线治疗① BRCA1/2胚系突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）② 无BRCA1/2胚系突变且HER2 IHC1+或2+/ISH阴性：德曲妥珠单抗（1类，首选）ⅲ 三线或后线治疗① MSI-H/dMMR ：多塔利单抗、帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）② NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼（2A类，在某些情况下使用）③ RET融合：塞尔帕替尼（2A类，在某些情况下使用）④ TMB-H(≥10 mut/Mb)：帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）HR+/-、HER2阳性的复发性不可切除（局部或区域）或IV期（M1）的乳腺癌ⅰ 一线治疗① 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(1类，首选方案）② 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇(2A类，首选方案） ⅱ 二线治疗① 德曲妥珠单抗(1类，首选方案） ⅲ 三线治疗① 图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨(1类，首选方案）② 恩美曲妥珠单抗(T-DM1)ⅳ 四线及以上治疗(最佳顺序未知)：① 曲妥珠单抗+多西他赛/长春瑞滨② 曲妥珠单抗+紫杉醇±卡铂③ 卡培他滨+曲妥珠单抗/拉帕替尼④ 曲妥珠单抗+拉帕替尼（无细胞毒性治疗）⑤ 曲妥珠单抗+其他化疗药物⑥ 来那替尼+卡培他滨⑦ 玛格妥昔单抗+化疗（卡培他滨、艾日布林、吉西他滨或长春瑞滨）新兴的生物标志物，用于识别iv期（M1）疾病患者的新的治疗方法① HER2激活突变：来那替尼±氟维司群（2B类，在某些情况下使用：ER+/HER2-且已接受CDK4/6抑制剂治疗的患者）、来那替尼±曲妥珠单抗/氟维司群（2B类，在某些情况下使用：ER+/HER2-且已接受CDK4/6抑制剂治疗的患者）② 体系BRCA1/2突变：奥拉帕尼（2B类，在某些情况下使用）③ 胚系PALB2突变：奥拉帕尼（2B类，在某些情况下使用）（注：NCCN指南中，所有建议均属2A类，除非另有说明）参考资料：2024.v1版乳腺癌NCCN指南编辑：momo声明：本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。